Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель, части земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

     Главе города Магнитогорска _________________________________________

     от _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя -

             заявителя; наименование и организационно-правовая форма

                        юридического лица - заявителя)

     Место жительства (для физического лица), место нахождения заявителя

     (для юридического лица) ____________________________________________

     ФИО лица, действующего от имени заявителя __________________________

     ____________________________________________________________________

     документ, удостоверяющий личность __________________________________

                    (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)

     документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

     ____________________________________________________________________

     ИНН ________________________________ОГРН(ИП) _______________________

     КПП ________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

                      (для направления письменных уведомлений по почте)

     Контактный телефон _________________________________________________

     Адрес электронной почты для связи с заявителем _____________________

                                Заявление

     Прошу выдать разрешение на использование:

     - земельного  участка  (без  предоставления  земельного  участка   и

установления сервитута) с кадастровым номером N _________________________

     - земель  (в  случае,  если  земельный  участок  не  сформирован и в

отношении   него   не  осуществлен  государственный  кадастровый  учет  в

соответствии   с   Федеральным  законом  "О  государственной  регистрации

недвижимости") по местоположению: ______________________________________,

площадью ________ кв. м, в соответствии со схемой границ предполагаемых к

использованию земель на кадастровом плане территории N __________________

от _________, выполненной ______________________________________________;

       (указывается наименование организации, подготовившей данную схему)

     - части земельного участка с кадастровым номером N ________________,

в  соответствии  со  схемой  границ  предполагаемой к использованию части

земельного участка на кадастровом плане территории N ____________________

от _________, выполненной ______________________________________________,

      (указывается наименование организации, подготовившей данную схему)

     в целях использования:

_________________________________________________________________________

  (в соответствии с Перечнем, утв. постановлением Правительства РФ от

                        03.12.2014 N 1300)

     Обоснование размещения:

_________________________________________________________________________

     Разрешение на использование земельного участка / земель / части

земельного участка прошу выдать на срок: _______________________________.

     Сведения   об   объекте,  предполагаемом  для  размещения  (основные

характеристики объекта):

     - функциональное назначение ________________________________________

     - состав ___________________________________________________________

     - площадь __________________________________________________________

     - протяженность (размеры) __________________________________________

     - материал конструктивных элементов ________________________________

     - мощность _________________________________________________________

     - кадастровый номер объекта (при наличии) __________________________

     Способ получения решения о выдаче или об отказе в выдаче разрешения:

     - лично в многофункциональном центре;

     - почтовым отправлением по адресу:

________________________________________________________________________.

     __________   ______________________  _______________________________

       (дата)       (подпись заявителя)        (Ф.И.О. заявителя)

     Согласен (-на)  на  обработку  персональных  данных  (включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение  персональных  данных)  в  целях предоставления муниципальной

услуги  по  выдаче  разрешения  на  использование  земель  или земельного

участка,  находящихся  в государственной или муниципальной собственности,

без  предоставления  земельных участков и установления сервитутов в целях

размещения объектов.

     ______________   __________________________   ______________________

          (дата)         (подпись заявителя)         (Ф.И.О. заявителя)