Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к приказу Департамента
социальной защиты населения
Вологодской области
от 06.09.2019 N 1004
"Приложение 2
к административному регламенту
Образец
В филиал по __________________________
(наименование муниципального
района/городского округа)
КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу
/-\
\-/ *выдать мне удостоверение многодетной семьи
/-\
\-/ *выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи в связи
с утратой, порчей. (ненужное зачеркнуть)
Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
\-/ *заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи с переменой
имени (фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой
имени (фамилии и (или) собственно имени) детей, изменениями состава
семьи (ненужное зачеркнуть)
/-\
\-/ *продлить срок действия удостоверения.
/-\
\-/ *внести новую запись о ребенке.
______________________________
* В нужном квадрате поставить "галочку".
Сведения о регистрации по месту жительства: ________________________
_________________________________________________________________________
(указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания:
________________________________________________________________________,
основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)
по месту пребывания)
_________________________________________________________________________
сведения о месте фактического проживания: ______________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес фактического проживания)
телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________.
Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, приемного родителя)
_________________________________________________________________________
(заполняется при внесении сведений об обоих родителях)
Сведения о детях:
N |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц и год рождения ребенка |
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
... |
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________
7. ______________________________________________________________________
8. ______________________________________________________________________
9. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для
выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
||
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |||
Ф.И.О. ребенка (детей) |
Дата и место рождения |
Место регистрации рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака | |||
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак |
|
||
Место регистрации брака |
|
||
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак |
|
||
Место регистрации расторжения брака |
|
||
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени | |||
Ф.И.О. до перемены имени |
|
||
Место регистрации перемены имени |
|
||
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка) | |||
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): |
|
||
Ф.И.О. усыновленного ребенка |
|
||
Дата усыновления |
|
||
Место усыновления |
|
||
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении |
____________________________________ (подпись заявителя) |
Об обязанности извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о
наступлении обстоятельств, являющихся основанием для изменения
(прекращения) срока действия удостоверения многодетной семьи, в
срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня их наступления, мне
разъяснено.
"___" _______ 201___ г. ________________________________
(подпись заявителя)
"___" _______ 201___ г. ________________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)"
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 6 сентября 2019 г. N 1004 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.