Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента
социальной защиты населения
Вологодской области
от 06.09.2019 N 1004

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В филиал по __________________________

                                            (наименование муниципального

                                               района/городского округа)

                                   КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу

/-\

\-/ *выдать удостоверение многодетной семьи

/-\

\-/ *выдать   дубликат    удостоверения   многодетной   семьи   в   связи

с утратой, порчей (ненужное зачеркнуть)

Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ *заменить  мне удостоверение многодетной семьи в связи   с  переменой

имени  (фамилии и (или)  собственно имени,  и  (или) отчества), переменой

имени  (фамилии и (или)  собственно  имени)  детей,  изменениями  состава

семьи (ненужное зачеркнуть)

/-\

\-/ *продлить срок действия удостоверения.

/-\

\-/ *внести новую запись о ребенке

______________________________

* В нужном квадрате поставить "галочку".

_________________________________________________________________________

          (кому: фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

зарегистрированному по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (указываются на основании записи в паспорте или в ином

_________________________________________________________________________

 документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

зарегистрированному по месту пребывания: ________________________________

                                              (указываются на

_________________________________________________________________________

             основании документа, подтверждающего регистрацию

                     (учет) по месту пребывания)

проживающему по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается адрес фактического проживания)

телефоны: раб. ________________________ , дом. __________________________

Фамилия, имя, отчество второго родителя (усыновителя, приемного родителя)

_________________________________________________________________________

Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для направления запросов о предоставлении сведений,  необходимых для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных		Данные
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)	Дата и место рождения		Место регистрации рождения
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства о перемене имени
Ф.И.О. до перемены имени
Место регистрации перемены имени
в случае если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления

"___" _______ 201___ г.         _________________________________

                                (подпись представителя заявителя)

"___" _______ 201___ г.         _________________________________

(дата регистрации заявления)         (подпись специалиста)".