Приложение N 1. Заявление.

Приложение N 1
к приказу министерства социального
развития Новосибирской области
от 26 июня 2013 г. N 711

Форма N 1

Главе администрации _____________________

________________________________________,

(муниципальное образование)         

________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)       

проживающего (ей) по адресу: _____________

________________________________________,

контактный телефон: ______________________

Заявление

В соответствии с Законом Новосибирской области от 05.06.2013 N 331-ОЗ "Об обеспечении жилыми помещениями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" прошу включить меня,
	Ф.И.О, год рождения                                                       ,
в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями.

(дата)

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Согласие на обработку персональных данных.

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

...

(дата)

(подпись заявителя)

Форма N 2

Главе администрации ______________________

_________________________________________,

(муниципальное образование)           

от ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество, адрес)        

законного                                   представителя

________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)                

относящегося    к    категории   детей-сирот    и

детей,         оставшихся      без        попечения

родителей,       проживающего       (ей)         по

адресу: _________________________________

________________________________________,

контактный телефон: _______________________

Заявление

В соответствии с Законом Новосибирской области от 05.06.2013 N 331-ОЗ "Об обеспечении жилыми помещениями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" прошу включить                                                      Ф.И.О., год рождения                               ,
законным представителем которого (ой) я являюсь, в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями.

(дата)

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Согласие на обработку персональных данных законного представителя.

2. Согласие на обработку персональных данных представляемого лица.

3. ________________________________________________

...

(дата)

(подпись заявителя)

Приложение к Форме N 1 и 2

Согласие
на обработку персональных данных

Я,									,
	(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный (ная) по адресу
									,
паспорт: серия				N			, выдан		,
								(дата)
									,
(кем выдан)
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам
(наименование органа местного самоуправления муниципального района (городского округа) Новосибирской области)
зарегистрированного по адресу:									,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

адрес регистрации и фактического проживания;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан).

Вышеуказанные персональные данные предоставлю для обработки в целях включения меня в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями.

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

		"___" ___________ 20__ г.
(Ф.И.О.)

(подпись)