Приложение. Заявление на присвоение звания "Ветеран труда", "Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по присвоению званий
"Ветеран труда",
"Ветеран труда Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры"

С изменениями и дополнениями от:

28 ноября 2014 г., 16 августа 2017 г., 25 июля 2019 г.

Департамент социального развития

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ
на присвоение звания "Ветеран труда", "Ветеран труда
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

телефон _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________

Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан:

Прошу присвоить: (нужное отметить V):

/-\

\-/  звание "Ветеран труда", с выдачей удостоверения

/-\

\-/  звание "Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного

     округа - Югры", с выдачей удостоверения

К заявлению прилагаю (нужное отметить):

N п/п	Перечень документов	Количество листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность и содержащего указание на гражданство Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации
2.	копия удостоверения к награде, почетному званию, ведомственному знаку отличия либо иной подтверждающий документ, предусмотренный действующим законодательством
3.	документ, содержащий сведения о наличии выслуги лет, необходимой для назначения пенсии за выслугу лет в календарном исчислении (при необходимости для лиц, претендующих на присвоение звания "Ветеран труда"
4.	архивная справка или иной документ - для лиц, начавших трудовую деятельность в несовершеннолетнем возрасте в период Великой Отечественной (при необходимости для лиц, претендующих на присвоение звания "Ветеран труда")
5.	фотография 3 x 4 см (2 экземпляра)

- Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах.

- Мне известно, что в случае положительного решения о присвоении звания "Ветеран труда", "Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" соответствующее удостоверение следует получить в Многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг.

- Уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги прошу направить почтовым отправлением по указанному в заявлении адресу.

"___" ____________ 20__ г.                                 Подпись заявителя _____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на присвоение звания "Ветеран труда" / "Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры" (нужное подчеркнуть) приняты "___" ____________ 20__ г.

Подпись специалиста __________________ Расшифровка подписи ________________________