Приложение N 1. Заявление на выделение путевки

Приложение N 1
к Порядку
организации и предоставления
образовательно-оздоровительных
услуг детям в государственном
автономном учреждении "Детский
образовательно-оздоровительный
центр "Солнечная страна"

Директору ГАУ "ДООЦ "Солнечная страна" ______________________________________ (ФИО) ______________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ______________________________________ ______________________________________ (адрес фактического проживания) ______________________________________ ______________________________________ (адрес регистрации по месту жительства) контактный телефон _____________________ ______________________________________ документ, удостоверяющий личность: ____ ______________________________________ серия ______________ N ________________ выдан ________________________________ ______________________________________

Заявление на выделение путевки

Прошу выделить путевку для получения образовательно-оздоровительных услуг в государственном автономном учреждении "Детский образовательно-оздоровительный центр "Солнечная страна"

___________________________________________________________

___________________________________________________________,

(родственные отношения, Ф.И.О. ребенка)

"___" __________ ______ года рождения, проживающего по адресу:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия _____ N _______, выдан

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

С порядком предоставления путевки ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___ " _________ 20___ г.
		(подпись заявителя)