Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению...

(Форма)

                           Согласие

               на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________

___________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ N ______ выдан ___________, ___________________

                                   (дата выдачи)    (кем выдан)

____________________________________________________________________

даю согласие должностным лицам Администрации Ленинградской области,

расположенной по адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или

без использования таких средств, с персональными данными, включая

сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных,

содержащихся в документах к присвоению почетного звания

Ленинградской области "Почетный работник средств массовой

информации Ленинградской области", прилагаемых к ним документах,

на срок ___________________________________________________________.

               (срок, в течение которого действует согласие)

_____________ ______________________________________________________

  (подпись)           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________

   (дата)