Приложение N 4. Акт обследования условий жизнедеятельности для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

             Акт обследования условий жизнедеятельности

      для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании

                             от ________

Основание проведения обследования: заявление от ___________ N __________

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, претендующем на получение социальных услуг*(4):

ФИО ____________________________________________________________________________

Дата рождения _____________ Социальная категория ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

серия ______ N ________ от ___________

выдан __________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________________

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Справка МСЭ1 _____ N ______ от ______ группа инвалидности _____ на срок _______________

Причина инвалидности _____________________________________________________

В случае обращения заявителя за получением социальных услуг в форме количество баллов по шкале Бартела согласно таблице N 1 к акту: _________________________ количество баллов по шкале Лаутона согласно таблице N 2 к акту: ________________________ Степень потребности гражданина в посторонней помощи согласно таблице N 3 к акту: ________________________________________________________________________________

СОСТОЯНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Текущее место работы _______________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________________

Последнее место работы, должность ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Место учебы _______________________________________________________________________

ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ И ИМУЩЕСТВЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

1. Характеристика жилого помещения(подчеркнуть):

дом, часть дома, отдельная квартира, комната(ы) в коммунальной квартире, комната(ы) в общежитии, съемное жилье, отсутствует жилье;

вид собственности на жилье (в собственности гражданина; по договору социального найма; по договору найма специализированного жилого помещения; по договору аренды);

этаж _____; количество комнат _____;

наличие или отсутствие собственной комнаты для несовершеннолетнего;

помещение для купания и стирки белья (ванна, душ, баня, отсутствует);

лифт (да, нет); пандус (да, нет).

2. Санитарное состояние жилья(подчеркнуть и (или) вписать): удовлетворительное, не удовлетворительное (указать причины: необходимость ремонта жилой площади, аварийное, ветхое, используется не по назначению, тяжелый запах, наличие насекомых, завалы мусора и т.п.)_____________________________________________

3. Наличие коммунально-бытовых удобств(подчеркнуть):

водоснабжение (централизованное (холодная, горячая вода (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды);

отопление (централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова);

канализация (да, нет);

электроэнергия (да, нет);

мусоропровод (да, нет);

телефон (да, нет);

плита для приготовления пищи (газовая и (или) электрическая, напольная или настольная);

стиральная машина (механическая, автомат).

4. Удаленность жилья от(подчеркнуть):

транспортных коммуникаций - остановок общественного транспорта (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно);

продовольственных и промтоварных магазинов (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно);

почты (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно);

кредитных организаций (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно);

источника водоснабжения (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно).

5. Наличие специальных средств для адаптации инвалида в квартире (да, нет), в подъезде (да, нет), во дворе (да, нет).

6. Наличие подсобного хозяйства участок земли (да, нет), рогатый скот (да, нет), птица (да, нет), пчелы (да, нет).

7. Наличие предметов первой необходимости(подчеркнуть и (или) вписать):

Мебель (стулья, диван, шкаф, стол, другое _____________________________________)

Техника (электрическая/газовая плита, чайник, холодильник, другое _________)

Одежда (имеется/не имеется в необходимом кол-ве одежда по сезонам, одежда соответствует/не соответствует возрасту, имеющаяся одежда в удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии, другое_________________)

Продукты питания (имеется/не имеется запас необходимых продуктов)

средств гигиены

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

1. Информация о членах семьи(близких родственниках, постоянно проживающих с заявителем)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

Степень родства

Состояние трудоспособности (место работы, учебы и т.д.)

Примечание (у н/летних детей указать данные свидетельства о рождении)

2. Семейно-бытовые взаимоотношения(со слов заявителя подчеркнуть и (или) вписать)

нормальные,

сложные в связи с наличием:

внутрисемейных конфликтов, т.е.:

имеется (не имеется) нарушение межличностных отношений в семье: эмоциональная отверженность всех членов семьи, конфликты между членами семьи, родители (опекуны) не проявляют заботы к ребенку (опекаемому), иное _______________________________________;

нарушение детско-родительских отношений (частые конфликты между родителем и ребенком, полная или частичная утрата родителями контроля над поведением ребенка, иное ________________________________________________________________________________;

педагогическая грамотность/ безграмотность родителей (неразвитость родительских навыков и чувств, гиперопека или гипоопека, иное _______________________________________________;

пренебрежение нуждами несовершеннолетнего (неудовлетворительное питание, несоблюдение правил предупреждения заболеваний и своевременного лечения ребенка);

наличие девиаций у членов семьи или попечителей (злоупотребляют алкогольными напитками, принимают наркотические вещества, ведут аморальный образ жизни, проявляют пристрастие к азартным играм, находятся в местах лишения свободы, иное ________________________________________________________________________________;

иные проявления ________________________________________________________________________________. физического, психологического или экономического насилия.

3. Социальный облик семьи по сведениям соседей ________________________________________________________________________________

4. Причина, по которой уход за гражданином со стороны родственников, близких осуществляться не может (в случае обращения заявителя за получением социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и стационарной форме социального обслуживания (исключение реабилитационные центры) ________________________________________________________________________________

СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ ДЕТЕЙ

1. Уровень развития у несовершеннолетних коммуникативных способностей, необходимых для успешной интеграции в социуме:

Высокий

Средний

Низкий

2. У несовершеннолетнего выявлены следующие проблемы(подчеркнуть и (или) вписать):

конфликтность; замкнутость; резкая смена настроения; неуверенность в себе; застенчивость; обидчивость; низкая концентрация внимания; несформированность либо частичная сформированность нравственных норм и ценностей; отсутствие навыков самообслуживания, поведения в быту и общественных местах; нарушение отношений со сверстниками; отсутствие ведущих интересов; не организованный досуг; не развиты творческие и технические способности; низкая самооценка; иное ______________________________________________________________________________;

3. Нуждается в помощи следующих специалистов (заполняется в случае наличия подтверждающего документа: заключение психолого-медико-педагогической комиссии; направление врача и т.д.):

Логопед

Психолог

Инструктор по труду

Психотерапевт

ДОСУГ

Нуждаемость в организации досуга:

не нуждается

нуждается по следующим причинам

наличие ограничений жизнедеятельности, в том числе связанных с инвалидностью; недостаточность объектов досуговой инфраструктуры вблизи места жительства; неприспособленность досуговых объектов к особым потребностям гражданина, связанным с наличием инвалидности; коммерциализации досуговой сферы (недостаток средств на оплату досуговых услуг); неопределенность досуговых предпочтений; несоответствие доступных досуговых занятий склонностям, интересам гражданина; неуделение должного внимания родителями развитию положительных досуговых интересов; ориентация на пассивные досуговые формы занятий; иное ___________________________________________________________________

КОММУНИКАТИВНЫЕ СВЯЗИ

развиты

не развиты по следующим причинам

одиночество; замкнутость; неуверенность в себе; особенность характера; дезадаптации к новым условиям жизни после завершения активной трудовой деятельности; увлечения различными формами виртуального досуга (компьютерные игры, общение в социальных сетях и пр.); иное _______________________________________________________________

НУЖДАЕМОСТЬ В СОЦИАЛЬНОМ СОПРОВОЖДЕНИИ

не нуждается

нуждается в следующем виде социального сопровождения:

медицинском

психологическом

педагогическом

юридическом

социальном

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Должность, фамилии и инициалы специалистов проводивших оценку:

/______________________________/____________/___________________________/

     (наименование должности)    (подпись)          (расшифровка)

/______________________________/____________/___________________________/

     (наименование должности)    (подпись)          (расшифровка)

/______________________________/____________/___________________________/

     (наименование должности)    (подпись)          (расшифровка)

Таблица N 1
к акту обследования
условий жизнедеятельности
для признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании

Критерий	Количество баллов	Характеристика
1. Прием пищи	10	Не нуждается в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами
	5	Частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи
	0	Полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью)
2. Личная гигиена (умывание, чистка зубов, бритье, причесывание)	5	Не нуждается в помощи
	0	Нуждается в помощи
3. Одевание	10	Не нуждается в посторонней помощи (одевается, обувается самостоятельно)
	5	Частично нуждается в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д.
	0	Полностью нуждается в посторонней помощи
4. Прием ванны (купание)	5	Принимает ванну или душ без посторонней помощи
	0	Нуждается в посторонней помощи
5. Посещение туалета (перемещение в туалете, раздевание, очищение кожных покровов, одевание, выход из туалета)	10	Не нуждается в помощи
	5	Частично нуждается в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т.д.)
	0	Нуждается в использовании судна, утки
6. Контролирование мочеиспускания	10	Полное контролирование
	5	Случайные инциденты (максимум 1 раз за 24 часа)
	0	Недержание
7. Контроль дефекации	10	Полное контролирование
	5	Случайные инциденты (не чаще одного в неделю)
	0	Недержание
8. Перемещение с кровати на стул и обратно	15	Не нуждается в помощи
	10	При вставании с постели требуется незначительная помощь или присмотр
	5	При вставании с постели требуется помощь, может самостоятельно сидеть в постели
	0	Перемещение не возможно
9. Подъем по лестнице	10	Не нуждается в помощи
	5	Нуждается в наблюдении или поддержке
	0	Не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой
10. Мобильность (перемещение в пределах дома и вне дома, могут использоваться вспомогательные средства)	15	Не нуждается в помощи
	10	Может ходить с посторонней помощью
	5	Может передвигаться с помощью инвалидной коляски
	0	Не способен к передвижению
Общий балл:

Таблица N 2
к акту обследования
условий жизнедеятельности
для признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании

Критерий	Уровень активности	Баллы
1. Использование телефона	Может пользоваться самостоятельно	3
	С частичной помощью или набирая только хорошо знакомые номера	2
	Не может пользоваться телефоном	1
2. Передвижение до мест, расположенных вне привычных дистанций ходьбы	Может передвигаться самостоятельно, в том числе и на общественном транспорте	3
	Может передвигаться с частичной помощью самостоятельно, на общественном транспорте или на такси	2
	Не способен передвигается, если не организована специальная доставка	1
3. Осуществление покупок в магазине	Может делать самостоятельно	3
	С частичной помощью	2
	Не в состоянии делать любые покупки	1
4. Приготовление пищи	Может готовить самостоятельно	3
	С частичной помощью	2
	Полностью не способен готовить любую еду	1
5. Ведение домашнего хозяйства (работа по дому)	Может вести самостоятельно	3
	С частичной помощью	2
	Полностью не способен выполнять какую-либо работу по дому	1
6. Выполнение мелкой "мужской / женской" работы по дому	Может выполнять самостоятельно	3
	С частичной помощью	2
	Полностью не способен	1
7. Стирка	Может стирать самостоятельно	3
	С частичной помощью	2
	Полностью не способен	1
8. Прием медикаментов	Может принимать лекарства самостоятельно (в правильной дозировке и в назначенное время)	3
	С частичной помощью (если кто-то приготовит лекарство к приему и (или) напомнить о необходимости принять его)	2
	Полностью не способен принять лекарство	1
9. Использование личных финансов	Распоряжается самостоятельно	3
	С частичной помощью	2
	Полностью не способен распоряжаться своими деньгами	1
Общий балл:

Таблица N 3
к акту обследования
условий жизнедеятельности
для признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании

     Определение степени потребности гражданина в посторонней помощи

Сумма баллов по шкалам Бартела и Лаутона	Степень	Характеристика индивидуальной нуждаемости гражданина в посторонней помощи
127 баллов	0	В посторонней помощи не нуждается.
100 - 126 баллов	1 (независимая)	Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, одевание, обувание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, принятие ванны, душа, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме. Основные виды сложной деятельности (использование транспорта, телефона, приготовление пищи, прием лекарств, распоряжение личными финансами, осуществление покупок в магазинах и получение услуг в организациях района проживания, ведение домашнего хозяйства, стирка, занятия рукоделием) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвигается вне дома и двора без удаления на значительные расстояния. Пользуется транспортом. Имеет сложности при подъеме по крутой лестнице. Может нуждаться в посторонней помощи при осуществлении покупок или получении услуг в организациях вне района проживания. Незначительная зависимость от посторонней помощи. В силу имеющихся факторов риска гражданин может нуждаться в небольшом объеме постороннего вмешательства и ухода (частичной посторонней поддержки требует выполнение клиентом менее 10% простых и сложных действий)
88 - 99 баллов	1 (независимая)	Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, одевание, обувание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме. Основные виды сложной деятельности (использование транспорта, телефона, приготовление пищи, прием лекарств, распоряжение личными финансами) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвигается в пределах двора дома и на небольшие расстояния. Пользуется транспортом. Имеет сложности при подъеме по лестнице. Ванну или душ принимает самостоятельно, может периодически нуждаться в посторонней помощи (присутствие постороннего лица для предотвращения травм). Может нуждаться в незначительной помощи при ведении домашнего хозяйства, в частичной помощи при стирке, занятии рукоделием, в осуществлении покупок или получении услуг в организациях, которые не находятся вблизи места проживания. Умеренно выраженная зависимость от посторонней помощи. Гражданин может нуждаться в умеренном объеме постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной посторонней поддержки может требовать выполнение клиентом до 20% простых и сложных действий)
76 - 87 баллов	2 (легкая степень зависимости)	Основные виды элементарной деятельности (питание, пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме. Виды сложной деятельности (использование телефона, прием лекарств, распоряжение личными финансами) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвижения в основном ограничены квартирой. Может передвигаться на небольшие расстояния самостоятельно или с сопровождением пешком или на транспорте. Может иметь значительные сложности при подъеме по лестнице или не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице без посторонней помощи. При купании в ванной или душе может нуждаться в частичной посторонней помощи. Может нуждаться в незначительной помощи при одевании и обувании, при приготовлении пищи, ведении домашнего хозяйства; в частичной помощи при стирке, осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями, находящихся не вблизи места проживания. Умеренно выраженная зависимость от посторонней помощи. Гражданин может нуждаться в умеренном объеме постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение клиентом до 40% простых и сложных действий)
63 - 75 баллов	2 (легкая степень зависимости)	Основные виды элементарной деятельности (пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом дефекации и мочеиспускания, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме. Некоторые виды сложной деятельности (использование телефона, распоряжение личными финансами, прием медикаментов) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвижения ограничены квартирой. В редких случаях может передвигаться на незначительные расстоянии с сопровождением пешком или на транспорте. Не в состоянии подниматься по лестнице без посторонней помощи. Может нуждаться в частичной посторонней помощи при одевании и обувании, при приеме и приготовлении пищи, при ведении домашнего хозяйства, при купании в ванной или душе, стирке. Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями. Гражданин имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение гражданином до 50% простых и сложных действий)
54 - 62 балла	3 (средняя степень зависимости)	Основные виды элементарной деятельности (пользование посудой и бытовыми приборами, умывание, контроль за актом мочеиспускания и дефекации, пользование туалетом) выполняет самостоятельно в полном объеме. Некоторые виды сложной деятельности (использование телефона, распоряжение личными финансами, прием медикаментов) выполняет самостоятельно в полном объеме. Передвижения ограничены квартирой. В редких случаях может передвигаться на незначительные расстоянии с сопровождением пешком или на транспорте. Не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице. Может вести домашнее хозяйство небольшого объема при больших временных затратах. Стирка крупных вещей невозможна. При купании в ванной или душе, при одевании и обувании, при приеме и приготовлении пищи может нуждаться в частичной посторонней помощи. Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг сторонними организациями. Гражданин имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение клиентом до 90% простых и сложных действий)
43 - 53 балла	3 (средняя степень зависимости)	Прием пищи, умывание, причесывание, чистка зубов, обувание и одевание возможно с частичной посторонней помощью. Может частично контролировать мочеиспускание и акт дефекации. Передвижение в основном ограничено комнатой. В редких случаях может выходить во двор с сопровождением. Принимает ванну или душ с посторонней помощью. Пользуется туалетом с посторонней помощью (нуждается в помощи при сохранении равновесия, одевании, раздевании). Основные виды домашнего хозяйства вести не в состоянии. Возможно приготовление простейших блюд, стирка небольших вещей. Нуждается в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями. Может пользоваться телефоном. Принимает медикаменты самостоятельно или с незначительной помощью. Может распоряжается личными финансами. Гражданин имеет выраженную зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение клиентом до 100% простых и сложных действий, из них 60% и более требуют частичной посторонней помощи)
32 - 42 балла	4 (выраженная степень зависимости)	Прием пищи, принятие ванны или душа, умывание, причесывание, чистка зубов, бритье, обувание, одевание возможно с посторонней помощью. Пользуется туалетом с посторонней помощью (нуждается в помощи при сохранении равновесия, одевании, раздевании). Передвижение ограничено комнатой. При переходе с кровати на стул иногда нуждается в минимальной помощи или наблюдении. Ведение домашнего хозяйства, приготовление простейших блюд, стирка невозможны. Самостоятельный прием медикаментов вызывает затруднение. Распоряжаться личными финансами часто не в состоянии. Может пользоваться телефоном с небольшой помощью. Гражданин имеет зависимость от постороннего вмешательства и ухода, в том числе в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска (частичной и полной посторонней поддержки и ухода требует выполнение клиентом до 100% простых и сложных действий, из них около 50% требуют частичной посторонней помощи)
25 - 31 балл	4 (выраженная степень зависимости)	Принимает ванну или душ, умывается, причесывается, чистит зубы, бреется, одевается, обувается с посторонней помощью. При приеме пищи нуждается в частичной помощи. Акт дефекации и мочеиспускание может контролировать полностью или частично. Передвижение ограничено кроватью и околокроватным пространством. Переход с кровати на стул может требовать частичной посторонней помощи. Пользоваться туалетом может самостоятельно или с посторонней помощью (кресло-туалет около кровати или судно). Использует телефон или имеет затруднения при его использовании. Самостоятельное приготовление пищи, ведение домашнего хозяйства, стирка, рукоделие невозможны. Самостоятельно принимать медикаменты и распоряжаться личными финансами не в состоянии. Значительная или полная утрата способности к самообслуживанию в силу имеющихся ограничений жизнедеятельности, условий проживания и факторов риска. У гражданина отмечается полная зависимость от посторонних лиц. Частичная зависимость составляет менее 50% случаев выполнения простых и сложных действий, обусловлена состоянием здоровья и возможностями передвижения
12 - 24 балла	5 (полная зависимость)	Полная утрата способности к самообслуживанию. Постоянно находится в постели. Переход с кровати на стул требует посторонней помощи. Может осуществлять активные движение в пределах кровати. Может самостоятельно сидеть. Садится самостоятельно или с незначительной помощью. Контролирует акты дефекации и мочеиспускания частично или полностью. Пользуется судном или креслом-туалетом. У гражданина отмечается полная зависимость от посторонних лиц
0 - 11 баллов	5 (полная зависимость)	Полная утрата способности к самообслуживанию. Постоянно находится в постели. Все передвижения осуществляются только с посторонней помощью. Питание, умывание, купание, одевание только при посторонней помощи. Не садится самостоятельно и не может сидеть. Не контролирует акты дефекации и мочеиспускания. Необходим постоянный уход в течение суток. У гражданина отмечается полная зависимость от посторонних лиц