Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
Министерство социального развития
Кировской области
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
__________________, __________________________,
(дата рождения (СНИЛС гражданина)
гражданина)
______________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания
______________________________________________,
(пребывания) на территории
Российской Федерации)
______________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
законного представителя, наименование
государственного органа,
органа местного самоуправления,
общественного объединения,
представляющих интересы гражданина
_______________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя, реквизиты документа,
подтверждающего
_______________________________________________
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления,
общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального
обслуживания ___________________________________________________________,
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
оказываемые ____________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик
(поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________
________________________________________________________________________.
(указываются желаемые социальные услуги
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
обстоятельствам*(1):
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
________________________________________________________________________.
(ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: _____________________________________.
(указываются условия
проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода
получателя(ей)социальных услуг*(2): _____________________________________
________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных"*(3) для включения в регистр получателей социальных услуг: _______
______________________.
(согласен/не согласен)
_________________ (________________________) "___" ____________ ______ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата заполнения заявления)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.