Приложение N 7. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

                  Министерство социального развития Кировской области

               Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

________________________                         N ______________________

  (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Пол

3. Дата рождения

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс

город (район)

село

улица

дом N

корпус

квартира

телефон

5. Адрес места работы:

почтовый индекс

город (район)

улица

дом

телефон

6. Серия, номер паспорта или данные  иного    документа,  удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

7. Адрес электронной почты (при наличии).

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг   разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:.

9. Форма социального обслуживания.

10. Виды социальных услуг:

                          I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                       II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                    III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                     IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                        V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                      VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

  VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей

          социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,

                      в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

11. Условия предоставления социальных услуг:

_________________________________________________________________________

(указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком

социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального

                            обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению

Вид социального сопровождения	Получатель*(1)	Отметка о выполнении*(2)

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя*(3)		(расшифровка подписи)

Лицо, уполномоченное на право подписи

_______________________________ _____________ ___________________________

         (должность)              (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

_____________________________

*(1) Получатель-родитель,       опекун,       попечитель,  иной  законный

представитель несовершеннолетних детей.

*(2) Организация,      оказывающая     социальное  сопровождение,  ставит

отметку:  "выполнено",  "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием

причины).

*(3) Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.