Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных в Исполнительном комитете муниципального образования город Набережные Челны

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по принятию на учет граждан,
нуждающихся в предоставлении жилых помещений
по договорам найма жилых помещений
жилищного фонда социального использования

                                   Руководителю Исполнительного комитета

                                   муниципального образования город

                                   Набережные Челны

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   _____________________________________,

                                   проживающего(-ей) ___________________

                                                 (адрес места жительства)

                                   _____________________________________,

                                   паспорт _____________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                                   _____________________________________,

                                   номер телефона

                                   ______________________________________

                                Заявление

  о согласии на обработку персональных данных в Исполнительном комитете

            муниципального образования город Набережные Челны

      Я, _______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 документ, удостоверяющий личность, _____________________________________

 серия ______________ N ______________, выдан ___________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

 "О  персональных   данных"   даю   согласие     Исполнительному комитету

 муниципального  образования  город  Набережные  Челны  на    обработку и

 использование моих персональных данных, а  также  иных  данных,  которые

 необходимы Исполнительному  комитету  муниципального  образования  город

 Набережные Челны для принятия меня на учет  в  соответствии  с  Жилищным

 кодексом Российской Федерации.

      Я согласен (согласна) с  тем,  что  для  реализации  моих   прав по

 принятию меня на учет Исполнительный комитет муниципального  образования

 город  Набережные  Челны  вправе  осуществлять   сбор,   систематизацию,

 накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),   передачу,

 использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для

 принятия меня на учет, увеличенного на срок исковой давности.

      Я не возражаю против того, что мои персональные данные  могут  быть

 получены  Исполнительным  комитетом  муниципального  образования   город

 Набережные  Челны  от  третьих  лиц  и  передаваться  третьим  лицам   в

 соответствии с заключенными договорами и соглашениями в  целях  принятия

 меня на учет и обеспечения моих законных прав и интересов.

      Я даю согласие на хранение, обработку  и  передачу  следующих  моих

 данных:

      1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения.

      2.  Адреса   регистрации,   временной   регистрации,   фактического

 проживания, телефоны.

      3. Реквизиты документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,

 дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ).

      4. Другая персональная информация, необходимая для принятия меня на

 учет в соответствии с Жилищным кодексом Российской Федерации.

      Отзыв настоящего заявления в случаях,  предусмотренных  Федеральным

 законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  осуществляется

 на   основании   заявления,   поданного   в       Исполнительный комитет

 муниципального образования город Набережные Челны.

 Субъект персональных данных

       _________________  _______________________________________________

           (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 ______________________ __________ ______________________________________

 (должность оператора,  (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 получающего согласие

 субъекта персональных

      данных)

 "___"_________ 20__ г.