Приложение 1. Информация о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

Приложение 1

к порядку проведения конкурса по отбору кандидатур

на должность Главы Торжокского района Тверской области

В конкурсную комиссию

по отбору кандидатур на должность Главы Торжокского района

Тверской области

____________________________________

от кандидата

____________________________________

Информация
о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________,

паспортные данные___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________,

информирую о том, что:

- обстоятельства, предусмотренные пунктом 3.2 статьи 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",

________________________________;

(отсутствуют, имеются)

- вступившее в силу решение суда о лишении меня права занимать государственные и (или) муниципальные должности в течение определенного срока

____________________________________________________________________ __________;

(отсутствует, имеется; если имеется, указать номер, дату и наименование суда принявшего решение)

- гражданство иного государства (кроме Российской Федерации), вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства

____________________________________________________________________ _________.

(отсутствует, имеется; если имеется, указать государство)

Дата ______________

Подпись _________________