Приложение N 2. Заявление о перерасчете размера пенсии за выслугу лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                        В МУ "Управление по труду и

                                        социальной защите населения

                                        Администрации города Губкинского"

                                 Заявление

               о перерасчете размера пенсии за выслугу лет

от _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Сведения  о  принадлежности   к   гражданству:   гражданин  Российской

Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо   без  гражданства   (нужное

подчеркнуть).

2. Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе, удостоверяющем личность,  или  ином  документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс __________________________; район, город, иной населенный

пункт __________________________________________________________________;

улица _________________; номера: дома ____, корпуса _____, квартиры ____.

3. Контактный телефон: _________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

4. Наименование документа, удостоверяющего личность ____________________:

Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан		Дата рождения
Код подразделения		Место рождения

5. Прошу пересчитать пенсию  за  выслугу лет  в  соответствии  с  (нужное

отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 июня 2007  года

    N 67-ЗАО "О муниципальной службе в Ямало-Ненецком автономном округе".

     /-\

     \-/ Положением  о  порядке  предоставления   гарантий  осуществления

     полномочий Главы города Губкинского, утвержденным решением Городской

     Думы города Губкинского от 09.06.2012 N 195.

6. Основания для перерасчета размера пенсии за выслугу лет в соответствии

с (нужное отметить знаком "V"):

	увеличение стажа муниципальной службы;
	увеличение месячного денежного содержания
	изменение срока замещения муниципальной должности

7. Информацию о ходе рассмотрения документов прошу направлять посредством

(отметить один из вариантов, заполняется по желанию заявителя):

	смс-информирования	________________________________________; (указать номер телефона)
	на адрес электронной почты	________________________________________; (указать адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

8. Достоверность   представленных   сведений,   указанных  в   заявлении,

подтверждаю.

     Мне  известно,  что  на  период  замещения государственной должности

Российской   Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской

Федерации,    муниципальной    должности,    государственной    должности

федеральной  гражданской  службы,  государственной  должности гражданской

службы  субъекта  Российской Федерации или должности муниципальной службы

выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

     Обязуюсь  информировать  Управление  о переходе на пенсию за выслугу

лет,  иные доплаты к страховой пенсии, ежемесячное пожизненное содержание

в    соответствии   с  федеральным  законодательством,  законодательством

автономного    округа,   иных  субъектов  Российской  Федерации,  органов

местного  самоуправления, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

размера  пенсии  за выслугу лет, а также приостановлении либо прекращении

ее выплаты, в 10-дневный срок с даты наступления указанных обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

	Дата			Подпись заявителя

9. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество (при наличии)

Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или ином документе,  подтверждающем  регистрацию

по месту жительства):

почтовый индекс __________________________, район, город, иной населенный

пункт __________________________________________________________________,

улица _________________, номера: дома ____, корпуса_____, квартиры _____.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

________________________________________________________________________,

серия ____ N _________ дата выдачи ______________, кем выдан ____________

________________________________________________________________________.

Я  согласен  (а) на  осуществление  обработки  моих  персональных  данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

Ознакомлен  (а),  что  в  любое  время  вправе  обратиться  с  письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата ____________________ _______________________________________________

                              (подпись уполномоченного представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись должностного лица (работника)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись