Приложение N 3. Заявление о выплате пенсии за выслугу лет

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                        В МУ "Управление по труду и

                                        социальной защите населения

                                        Администрации города Губкинского"

                                Заявление

                     о выплате пенсии за выслугу лет

от _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Сведения  о  принадлежности   к   гражданству:  гражданин   Российской

Федерации,   иностранный  гражданин,   лицо   без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

2. Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе, удостоверяющем личность, или  ином  документе,  подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс __________________________; район, город, иной населенный

пункт __________________________________________________________________;

улица _________________; номера: дома ____, корпуса _____, квартиры ____.

3. Контактный телефон: _________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

4. Наименование документа, удостоверяющего личность ____________________:

Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан		Дата рождения
Код подразделения		Место рождения

5. Прошу производить  выплату  пенсию за выслугу  лет  в  соответствии  с

(нужное отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от  22 июня 2007 года

    N 67-ЗАО "О муниципальной службе в Ямало-Ненецком автономном округе".

     /-\

     \-/ Положением  о  порядке   предоставления  гарантий  осуществления

     полномочий Главы города Губкинского, утвержденным решением Городской

     Думы города Губкинского от 09.06.2012 N 195.

6. Прошу выплату пенсии за выслугу лет производить через:

кредитную организацию __________________________________________________,

                                       (наименование)

сведения о реквизитах счета в банке:

БИК ____________________ ИНН ____________________ КПП __________________,

    (присвоенные при постановке банка на учет в налоговом органе

                   по месту нахождения организации)

номер счета заявителя __________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

	Дата			Подпись заявителя

7. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или ином  документе, подтверждающем  регистрацию

по месту жительства):

почтовый индекс __________________________, район, город, иной населенный

пункт __________________________________________________________________,

улица _________________, номера: дома ____, корпуса _____, квартиры ____.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

________________________________________________________________________,

серия ____ N _________ дата выдачи ______________, кем выдан ____________

________________________________________________________________________.

Я  согласен  (а) на  осуществление  обработки  моих  персональных  данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

Ознакомлен  (а),  что  в  любое  время  вправе  обратиться  с  письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата ____________________ _______________________________________________

                              (подпись уполномоченного представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись должностного лица (работника)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись