Приложение N 6. Заявление об изменении персональных данных, сведений, с учетом которых предоставляется муниципальная услуга

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                        В МУ "Управление по труду и

                                        социальной защите населения

                                        Администрации города Губкинского"

                                Заявление

             об изменении персональных данных, сведений,

         с учетом которых предоставляется муниципальная услуга

от _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Сведения  о   принадлежности   к   гражданству:  гражданин  Российской

Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо  без   гражданства   (нужное

подчеркнуть).

2. Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе, удостоверяющем личность,  или  ином  документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс ____________________; район, город, иной населенный пункт

________________________________________________________________________;

улица _________________; номера: дома ____, корпуса ____, квартиры _____.

3. Контактный телефон: _________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

4. Наименование документа, удостоверяющего личность ____________________:

Серия и номер документа		Дата выдачи
Кем выдан		Дата рождения
Код подразделения		Место рождения

5. Прошу пенсию за выслугу лет предоставлять, приостановить,  прекратить,

восстановить на основании представленных документов  (нужное подчеркнуть)

в соответствии с (нужное отметить знаком "V"):

     /-\

     \-/ Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 июня 2007  года

    N 67-ЗАО "О муниципальной службе в Ямало-Ненецком автономном округе".

     /-\

     \-/ Положением  о  порядке   предоставления  гарантий  осуществления

     полномочий Главы города Губкинского, утвержденным решением Городской

     Думы города Губкинского от 09.06.2012 N 195.

6. В соответствии  с  представленными  мною  документами  прошу  изменить

(нужное отметить знаком "V"):

	данные документа, удостоверяющего личность
	фамилию, имя, отчество
	дату рождения
	адрес места жительства, места пребывания
	реквизиты организации для перечисления денежных средств наименование кредитную организацию _____________________________________ БИК _________________ ИНН ___________________ КПП ___________________, номер счета заявителя _________________________________________________.
	другие данные, с учетом которых предоставляется пенсия за выслугу лет (указать нужное) _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________.

7. Информацию о ходе рассмотрения документов прошу направлять посредством

(отметить один из вариантов, заполняется по желанию заявителя):

	смс-информирования	________________________________________; (указать номер телефона)
	на адрес электронной почты	________________________________________; (указать адрес электронной почты)
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".

Перечень
1.	5.
2.	6.
3.	7.
4.	8.

	Дата			Подпись заявителя

8. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

_________________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество (при наличии)

Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или ином документе,  подтверждающем  регистрацию

по месту жительства):

почтовый индекс ____________________, район, город, иной населенный пункт

________________________________________________________________________,

улица __________________, номера: дома ____, корпуса ____, квартиры ____.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

________________________________________________________________________,

серия ______ N _________ дата выдачи ______________, кем выдан __________

________________________________________________________________________.

Я  согласен  (а) на  осуществление  обработки  моих  персональных  данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

Ознакомлен  (а),  что  в  любое  время  вправе  обратиться  с  письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата ____________________ _______________________________________________

                              (подпись уполномоченного представителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись должностного лица (работника)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись