Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
города Тобольска
от 09 сентября 2019 г. N 02-пк

                              Председателю Комитета жилищно-коммунального

                                 хозяйства Администрации города Тобольска

Заявитель:	_____________________________________
	(для физических лиц - фамилия, имя и отчество (при
	_____________________________________
	наличии), реквизиты документа, удостоверяющего
	_____________________________________
	личность заявителя; для юридических лиц -
	_____________________________________
	полное наименование, ОГРН, ИНН, для индивидуальных
	_____________________________________
	предпринимателей - фамилия, имя, отчество, ОГРНИП)
	____________________________________
Представитель заявителя:	_____________________________________
	(фамилия, имя и отчество (при
	_____________________________________
	наличии), реквизиты документа, удостоверяющего
	_____________________________________
	личность представителя заявителя)
Адрес заявителя:	_____________________________________
	(местонахождение юридического лица; адрес
	_____________________________________
	регистрации по месту жительства
	_____________________________________
	физического лица)
Контактные данные заявителя:	тел./факс _____________________________
	электронный адрес: ____________________

                                 ЗАЯВКА

                о согласовании создания места (площадки)

                накопления твердых коммунальных отходов

     Прошу  Вас  согласовать создание места (площадки) накопления твердых

коммунальных отходов (далее - ТКО): _____________________________________

                             (адрес (с привязкой к адресу местонахождения

_________________________________________________________________________

 образования отходов) и (или) географические координаты мест (площадок)

                             накопления ТКО)

_________________________________________________________________________

     Место  (площадка) накопления твердых коммунальных отходов определено

согласно схеме (приложение к настоящей заявке).

     Данные  о  технических характеристиках планируемого места (площадки)

накопления ТКО:

     а) тип используемого покрытия места (площадки) накопления ТКО: _____

_________________________________________________________________________

             (бетонное, асфальтобетонное покрытие и т.п.)

     б) площадь места (площадки) накопления ТКО: _______ кв. м.;

     в)  количество  планируемых  к  размещению  контейнеров и бункеров с

указанием их объема: ____________________________________________________

     Данные  о земельном участке (объекте капитального строительства), на

котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО:

     кадастровый   номер  либо  адрес  (если  земельный  участок  (объект

капитального строительства) не поставлен на кадастровый учет) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    форме  собственности  земельного  участка  (объекта

капитального  строительства):  частная  /  муниципальная  / федеральная /

собственность   Тюменской  области  /  государственная  собственность  не

разграничена (нужное подчеркнуть);

     сведения  о  правообладателе  (правообладателях)  земельного участка

(объекта капитального строительства): ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  об основаниях законного владения (использования) земельным

участком (объектом капитального строительства) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Наименование, номер, серия, дата документа, подтверждающего право

                       на земельный участок)

     Данные об источниках образования ТКО: ______________________________

                                        (указываются наименование и адрес

_________________________________________________________________________

объекта капитального строительства, территории (части территории) города,

                           при осуществлении

_________________________________________________________________________

 деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО).

     Способ предоставления результатов рассмотрения заявки:

     /-\

     \-/  в   виде   бумажного  документа,   который  заявитель  получает

непосредственно при личном обращении в уполномоченный орган

     /-\

     \-/ в виде бумажного документа,  который направляется уполномоченным

органом заявителю посредством почтового отправления по адресу: __________

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/   в   виде    электронного   документа,   который   направляется

уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты: _________

_________________________________________________________________________

     К заявке прилагаются:

     1.    Схема    размещения    места   (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов;

     2.  Документ,  удостоверяющий  полномочия представителя заявителя, в

случае   подачи  заявки  представителем  заявителя  (не  требуется,  если

полномочия  представителя  заявителя  подтверждаются  выпиской  из ЕГРЮЛ;

сведениями    из    приказа    (постановления)    об  установлении  опеки

(попечительства);   сведениями  о  государственной  регистрации  рождения

(усыновления)*.

     *  предоставляется  копия и оригинал для обозрения, либо нотариально

заверенная копия.

     Заявитель  подтверждает  подлинность  и достоверность представленных

сведений и документов.

Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:
_____________ _______________________	"__" ___________ ____ г.
(подпись) (расшифровка подписи)

     Заявитель   настоящей  заявкой  дает  согласие  на  обработку  своих

персональных данных.

Подпись заявителя (представителя заявителя):	Дата:
_____________ _______________________	"__" ___________ ____ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:
_____________ _______________________	"__" ___________ ____ г.
(подпись) (расшифровка подписи)