Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата удостоверения ветерана

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 9 сентября 2019 г. N 623-р

/-----------------------------\

|Заявление принято:           | В администрацию _________________ района

| ___________________________ |               (наименование района)

|      (дата)                 | Санкт-Петербурга

|и зарегистрировано под N ___ | от ____________________________________,

|Специалист _________________ |          (фамилия, имя, отчество*)

|                             | дата рождения _________________________,

\-----------------------------/ адрес регистрации по месту жительства

                                в Санкт-Петербурге: ____________________

                                ________________________________________

                                номер телефона _________________________

                                адрес эл. почты ________________________

                                паспорт: серия ___________ N ___________

                                дата выдачи ____________________________

                                кем выдан ______________________________

                                страховое свидетельство обязательного

                                пенсионного страхования Российской

                                Федерации (СНИЛС)** ____________________

                             Заявление

            о выдаче дубликата удостоверения ветерана

   В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 27.09.2006  N 447-70  "О

порядке и условиях  присвоения  звания  "Ветеран труда",  постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 30.07.2019 N 494  "О реализации Закона

Санкт-Петербурга  "О  порядке  и  условиях  присвоения  звания  "Ветеран

труда" и постановления Правительства Российской Федерации от  27.04.1995

N 423" прошу выдать дубликат удостоверения "Ветеран труда"

в связи с ______________________________________________________________

                              (указать причину)

   К заявлению прилагаются:

   1. Документ,  удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения

о  возрасте,   гражданстве,   месте   жительства   гражданина   (паспорт

гражданина Российской Федерации или  временное  удостоверение  личности,

выданное на период его замены) _________________________________________

                                       (реквизиты документа)

________________________________________________________________________

   2. Документы, содержащие сведения о  месте  жительства  гражданина  в

Санкт-Петербурге    (для    граждан,    имеющих   место   жительства   в

Санкт-Петербурге)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 (свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8), справка о

  регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об

установлении места жительства в Санкт-Петербург (в случае отсутствия в

   документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте

                  жительства в Санкт-Петербурге).

   3. Справка о постановке на  учет  граждан  Российской  Федерации  без

определенного    места    жительства,    выданная    Санкт-Петербургским

государственным   казенным   учреждением   "Центр  учета  и  социального

обслуживания   граждан  Российской  Федерации  без  определенного  места

жительства"   (в  случае  обращения  граждан  Российской  Федерации  без

определенного места жительства) ________________________________________

________________________________________________________________________

   4. Документ,   удостоверяющий  личность  и  полномочия  представителя

гражданина (при подаче документов представителем гражданина) ___________

________________________________________________________________________

             (наименование документа и его реквизиты)

________________________________________________________________________

   5. Документы, подтверждающие:***

награждение   орденами   или  медалями  СССР  или  Российской  Федерации

________________________________________________________________________

               (наименование документа и его реквизиты)

присвоение почетных званий СССР или Российской Федерации _______________

________________________________________________________________________

               (наименование документа и его реквизиты)

награждение почетными  грамотами  Президента  Российской  Федерации  или

благодарностью Президента Российской Федерации _________________________

________________________________________________________________________

            (наименование документа и его реквизиты)

_________________________________________________________________________

награждение ведомственными знаками отличия за заслуги  в  труде (службе)

и продолжительную работу (службу) не  менее  15  лет  в  соответствующей

сфере  деятельности  (отрасли  экономики)  (в  случае  если  награждение

произведено после 1 июля 2016 года) ____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

              (наименование документа и его реквизиты)

награждение ведомственными знаками отличия за заслуги  в  труде (службе)

и продолжительную   работу   (службу)   (в   случае   если   награждение

произведено до 1 июля 2016 года) _______________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

               (наименование документа и его реквизиты)

   6. Документы,      подтверждающие    трудовой    (страховой)    стаж,

учитываемый для назначения пенсии (не  менее  25 лет  для  мужчин  и  20

лет для женщин), или выслугу  лет,  необходимую  для  назначения  пенсии

за выслугу лет в календарном исчислении*** _____________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   7. Документы,   подтверждающие   начало   трудовой   деятельности   в

несовершеннолетнем возрасте с 22.06.1941 по 09,05,1945 года:***

трудовая книжка ________________________________________________________

справки,  выданные  в  установленном  порядке  органами  государственной

власти и уполномоченными  организациями  на  основании  архивных  данных

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

подтверждение   территориального  органа  Пенсионного  фонда  Российской

Федерации об  учете  этого  периода  при  исчислении  пенсии  по  другим

документам _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

   8. Документы,    подтверждающие     трудовой    (страховой)     стаж,

учитываемый для назначения пенсии (не менее 25 лет для мужчин  и  20 лет

для женщин), или выслугу  лет,  необходимую  для  назначения  пенсии  за

выслугу лет в календарном исчислении ___________________________________

________________________________________________________________________

   9. Фотография размером 3x4

   Ранее удостоверение ветерана выдавалось _____________________________

                                                (серия, дата)

   Предупрежден(а)  об  ответственности  за  недостоверность  и  неполные

сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

   Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

   Способ получения решения (нужное указать):

 в администрации ____________________________ района Санкт-Петербурга

\--/

/--\

|  | в    СПб    ГКУ    "Многофункциональный     центр     предоставления

\--/ государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) _______________

района  Санкт-Петербурга  (указывается,  если  заявление  подается  через

МФЦ) по адресу: _________________________________________________________

______ ___________________________________________ ______________________

 Дата  Подпись заявителя (представителя заявителя)   Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            линия отреза

                         Расписка-уведомление

     о принятии заявления о выдаче дубликата удостоверения ветерана

                         (выдается заявителю)

   Заявление и документы приняты ________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

____________________________ ________ _________ _________________________

(должность лица, принявшего  (дата)   (Подпись)   (Расшифровка подписи)

         документы)

   _____________

   * Отчество указывается при его наличии

   ** Гражданин     вправе     самостоятельно    представить    страховое

свидетельство    обязательною    пенсионного    страхования    Российской

Федерации (СНИЛС)

   *** Пункты  5-7   заявления   заполняются   в   случае  отсутствия   в

автоматизированной   информационной   системе   "Электронный   социальный

регистр    населения    Санкт-Петербурга"    и   (или)    государственной

информационной  системе  Санкт-Петербурга  "Городской  реестр  социальной

защиты" сведений о выданном ранее  заявителю  в  соответствии  с  Законом

Санкт-Петербурга  от  27.09.2006   N 447-70   "О   порядке   и   условиях

присвоения звания "Ветеран труда" удостоверений ветерана.