Приложение 3. Заявление о согласии на приватизацию жилого помещения

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Бесплатная передача
в собственность граждан Российской
Федерации занимаемых ими жилых
помещений в муниципальном
жилищном фонде (приватизация
жилых помещений)"

Образец

в Администрацию города Сургута
_____________________________
(ФИО. гражданина)
_____________________________
адрес: ______________________
телефон:_____________________

Заявление

"_____" ____________20___год

Я, ________________________________________________________________

дата рождения_____________________, даю согласие на приватизацию жилого помещения, по адресу: ________________________________________

в_________________________________________________________________

             (указывается в какую собственность: частную, долевую)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Паспорт:

серия_____________N________________

дата выдачи _______________________

кем выдан__________________________

___________________________________

_____________/________________________________/

  (подпись)     (фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________________________

  подпись должностного лица, уполномоченного принимать заявление

Дата _________ 20___ год /________________________________/

                              (фамилия, имя, отчество специалиста)

Согласие
гражданина на обработку персональных данных (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")

Я,_____________________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Даю согласие на обработку уполномоченным органом местного самоуправления (отделу учета жилищного фонда муниципального казенного учреждения "Казна городского хозяйства" - далее МКУ "КГХ") моих персональных данных, включающих: фамилию, имя отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых персональных данных, в целях заключения договора передачи муниципального жилого помещения в собственность граждан.

Даю согласие МКУ "КГХ" осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. МКУ "КГХ" вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включая в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до момента отзыва по решению самого субъекта персональных данных.

Подпись_____________________/____________________________________

                                                           (Ф.И.О.)