Приложение 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Директору государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения" ___________________________ (наименование филиала государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр социальной поддержки населения")

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала

_____________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_____________________________________________________________

1. Статус __________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_____________________________________________________________

3. Серия и номер сертификата _________________________________

4. Когда выдан сертификат ____________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________

(наименование, номер и серия документа)

_____________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _____________________________________

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Сведения о представителе ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского капитала от _________ N ____________

______ __________________ (дата) (подпись заявителя)

________________________ (подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрированы ____________________________________________

(регистрационный номер заявления)

	Принял
		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы

____________________________________________

(регистрационный номер заявления)

	Принял
		(дата приема заявления)		(подпись специалиста)