Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________

(когда и кем)

Проживающий по адресу ______________________________________

_____________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку филиалу ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

_____________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных моих (моего) несовершеннолетних(его) детей (ребенка) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих (моего) несовершеннолетних(его) детей (ребенка).

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

и распространяется на следующую информацию: _________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, персональных данных моих (моего) несовершеннолетних (его) детей (ребенка), которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными и персональными данными моих (моего) несовершеннолетних(его) детей (ребенка) в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных и персональных данных моих (моего) несовершеннолетних (его) детей (ребенка) в ГКУ "Центр социальной поддержки населения"

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ____________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _____________________ и почтовый адрес

_____________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных (законного представителя субъекта персональных данных) _____________________________________

"___" ____________ 20___ г.