Приложение

Приложение
к Изменениям,
которые вносятся
в Административный регламент
Инспекции государственного
технического надзора Пермского
края осуществления регионального
государственного надзора за обеспечением
сохранности автомобильных дорог
регионального и межмуниципального
значения на территории Пермского края,
утвержденный Приказом Инспекции
государственного технического
надзора Пермского края
от 21 декабря 2018 г. N СЭД-28-02-06-158

                                      В Инспекцию государственного

                                      технического надзора Пермского края

                           Заявление

           об исключении проверки в отношении юридического

         лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного

         плана проведения плановых проверок юридических лиц

          и индивидуальных предпринимателей на 20__ год

                       от "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (организационно-правовая форма, наименование юридического лица,

   фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

_____________________________, _________________________________________,

           (ИНН)                             (ОГРН (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес юридического лица, адрес места жительства индивидуального

  предпринимателя, при необходимости также иной почтовый адрес для связи)

_____________________________, _________________________________________,

          телефон                         e-mail (при наличии)

относится  к  субъектам   малого  предпринимательства  в  соответствии  с

критериями,  установленными  в  статье  4 Федерального закона "О развитии

малого    и    среднего   предпринимательства  в  Российской  Федерации",

поскольку:  за 20__ год (в случае осуществления деятельности менее одного

календарного   года  -  на  период  с  даты  государственной  регистрации

__________ 20__ г.):

выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС составляет:

________________________________________________________________________;

                             (тыс. руб.)

средняя численность работников составляет ______________________________;

     не   осуществляет  вид  деятельности,  перечень  которых  установлен

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 23 ноября 2009 г.

N 944    "Об    утверждении    перечня    видов    деятельности  в  сфере

здравоохранения,  сфере  образования  и  социальной сфере, осуществляемых

юридическими  лицами  и  индивидуальными  предпринимателями,  в отношении

которых  плановые  проверки проводятся с установленной периодичностью"; в

отношении  него  не выносилось вступившее в законную силу постановление о

назначении  административного  наказания за совершение грубого нарушения,

определенного    в   соответствии  с  Кодексом  Российской  Федерации  об

административных  правонарушениях, или административного наказания в виде

дисквалификации  или  административного  приостановления деятельности, не

принималось  решение  о  приостановлении  и (или) аннулировании лицензии,

выданной    в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О  лицензировании

отдельных    видов   деятельности",  либо  с  даты  окончания  проведения

проверки,  по  результатам  которой  вынесено  такое  постановление  либо

принято такое решение, прошло более 3 лет.

     На   основании  изложенного  прошу  исключить  из  ежегодного  плана

проведения    плановых    проверок    юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей    проверку,  запланированную  к  проведению  Инспекцией

государственного технического надзора Пермского края

     На  осуществление  взаимодействия  в  электронной  форме  (получение

ответа и принятого решения по электронной почте) _______________________.

                                                 (согласен/не согласен)

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________ ________________________ ______________________

(наименование должности     подпись руководителя     инициалы, фамилия

    руководителя)

    индивидуального

   предпринимателя)

     М.П.

_______________________________

     <*>   Указывается  в  соответствии  с  ежегодным  планом  проведения

плановых  проверок  юридических  лиц  и  индивидуальных предпринимателей,

размещенным  на  официальном  сайте  в информационно-телекоммуникационной

сети   "Интернет"  органа  государственного  контроля  (надзора),  или  в

соответствии  с  ежегодным  сводным  планом  проведения плановых проверок

юридических    лиц  и  индивидуальных  предпринимателей,  размещенным  на

официальном  сайте  в  информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

Генеральной прокуратуры Российской Федерации.