Приложение N 2
к Контракту
от ______N _________
Рекомендуемый образец
Заявка от ________N___________
на выполнение авиационных работ с целью оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации
Заказчик
Исполнителю
Направляет настоящую Заявку на выполнение авиационных работ с целью оказания медицинской помощи в соответствии с Контрактом от________N_____________
Дата _____________ч.___________мин. "___"_____________20___г.
Цель полета
Маршрут полета
Пункты посадок
Представители Заказчика на борту воздушного судна (медицинские работники)
в количестве ________ чел., а также пациент(-ы) (пострадавший (-ие)) ______ чел.
и сопровождающие лица в количестве _______чел.
С инструкцией (инструкциями) по правилам поведения и об обязанностях медицинского персонала на воздушном судне, а также с инструкцией (инструкциями) по охране труда и мерам безопасности при выполнении полетов ознакомлены.
Заявка выдана ______ч.______мин. "_____"_____________20___г.
Представитель Заказчика
(должность, подпись, фамилия)
М.П. Заказчика (при наличии)
Заявку получил(а) ________ч._____________мин. "____"_____________20____г.
(должность, подпись, фамилия)