Приложение. Заявление о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 09.09.2019 N 815

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса

         на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес:

________________________________________________________________________,

    (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

     (месту пребывания) заявителя на дату обращения за предоставлением

       компенсации и на дату возникновения права на компенсацию)

телефон: _______________________________________________________________,

паспорт заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан		код подразделения

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество представителя заявителя - указывается в

            случае подачи заявления представителем заявителя)

________________________________________________________________________,

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

прошу назначить компенсацию расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный

ремонт общего имущества  в  многоквартирном  доме  по  жилому  помещению,

находящемуся, расположенному по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за период с "____" _____________ 20__ г. по "____" ______________ 20__ г.

     Являлся (заявитель являлся) (отметить нужное):

     одиноко проживающим неработающим гражданином;

     неработающим гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей  из

следующих неработающих граждан, достигших возраста 55 лет для женщин и 60

лет для мужчин и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Группа инвалидности, срок, на который установлена инвалидность

Не являлся (заявитель не являлся) получателем мер социальной поддержки по

оплате жилого помещения, отопления и освещения, включающих уплату  взноса

на  капитальный  ремонт  в  размере  100 процентов,  в   соответствии   с

муниципальными правовыми актами.

Прошу перечислить компенсацию в: ________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указывается номер счета заявителя и отделения кредитной организации

    или индекс отделения связи, через которое заявителю необходимо

                     произвести выплату компенсации)

"__" ________________ 20__ г.             _______________________________

                                             (подпись заявителя (его

                                                   представителя)

"__" ________________ 20__ г. N ______    _______________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)