Приложение

Приложение
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 30.08.2019 N 49/н

"Приложение N 1
к Правилам
выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями, или их законным
представителям компенсации уплаченной ими
страховой премий по договору обязательного
страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

                                                                Директору

                                                              КУВО "УСЗН"

             ____________________________________________________________

                    (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

             городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

             ____________________________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

             ___________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

             ____________________________________________________________

                   (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

             ____________________________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

             ____________________________________________________________

                            личность, наименование и реквизиты документа,

             ____________________________________________________________

                      подтверждающего полномочия законного представителя)

                               заявление.

     Прощу  назначить  мне компенсацию страховых премий в соответствии со

статьей  17  Федерального  закона  от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном

страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

_________________________________________________________________________

                          (способ извещения)

     Средства  на  выплату компенсации страховых премий прошу перечислять

через:

     1. Структурное подразделение организации почтовой связи

________________________________________________________________________.

        (указать полное наименование и N почтового отделения)

     2. Отделение кредитной  организации  банковской  системы  Российской

Федерации _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать полное наименование кредитной организации (филиала)

                     и номер лицевого счета)

     В    случае    переплаты    компенсации  страховых  премий  обязуюсь

добровольно  вернуть  денежные  средства  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

информации.

     Для назначения компенсации страховых премий мною представлены

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров		Количество листов
1.
2.
3.
4.
и т.д.
Дата подачи заявления			Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства			Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН " (городского округа город. Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области), принявшего заявление и документы

     Заявление  зарегистрировано  в   специальном   журнале   регистрации

заявлений и решений "__" ______________ 20__ года.

Регистрационный номер заявления N _______________.

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

           Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

        (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН __________________________________________________".

                          (городского округа город Нововоронеж,

                        Борисоглебского городского округа, района

                           г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН", принявшего заявление и документы".