Приложение N 5. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по назначению

и выплате государственной социальной помощи

на основании социального контракта

малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим

гражданам в Кабардино-Балкарской Республике,

утвержденный приказом Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 10 сентября 2019 г. N 264-П

Акт
обследования материально-бытового положения

Дата проведения обследования _______________________________

Общие сведения о заявителе

Фамилия, имя, отчество _____________________________________

Дата рождения ____________________________________________

Домашний адрес, телефон: __________________________________

_________________________________________________________

Паспортные данные: серия _______________ N ________________,

кем выдан _________________________________________________ дата выдачи _____________________________

Отделение связи ___________________________________________

В настоящее время (работает, не работает) ____________________

Заработная плата за _________ месяц ___ года составила _________________________

Льготная категория _________________________________________

Вид пенсии _______________________________________________

Размер пенсии за __________ месяц ____ года составил ___________________________

ЕДК ________________________, ЕДВ ________________________

Номер пенсионной книжки ___________________________________

Прочие доходы (жилищные субсидии, доходы от подсобного хозяйства и другие доходы) _______________________________________

__________________________________________________________

Среднедушевой доход семьи ________________________________

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы или учебы	Месячный заработок

Жилищно-бытовые условия:

Общая площадь ___________ кв. м

Жилая площадь _________________ кв. м

Количество жилых комнат _______________

Характеристика жилья (частное, государственное) ______________

Прописан: постоянно, временно (нужное подчеркнуть).

Коммунальные удобства _____________________________________

Имущество (наличие подсобного хозяйства, приусадебного участка, автомобиля, сложной бытовой техники) _____________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Отметка об оказании помощи (вид помощи, кем оказана, дата оказания, размер помощи) _______________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Заключение лица, производившего обследование:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Члены комиссии: ___________ ________________________________

                      (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

____________ __________________________________________

____________ __________________________________________

Заявитель ____________ ____________________________________

                 (подпись)           (фамилия, имя, отчество)

Директор __________________________________________________

                                Ф.И.О. (подпись)

"___" ____________ 20__ г.

М.П.