Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате государственной социальной помощи на основе социального контракта

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по назначению

и выплате государственной социальной помощи

на основании социального контракта

малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим

гражданам в Кабардино-Балкарской Республике,

утвержденный приказом Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 10 сентября 2019 г. N 264-П

В ГКУ "Центр труда, занятости и социальной

защиты _______________________ района (города)"

___________________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Адрес заявителя: ____________________________

___________________________________________

Телефон:___________________________________

Заявление
о назначении и выплате государственной социальной помощи на основе социального контракта

Прошу оказать государственную социальную помощь на основании социального контракта в связи ____________________________________

                               (указать обстоятельства и причины,

__________________________________________________________

                 послужившие основанием для обращения)

Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта:

1. _______________________________________ _______________

                                                      (подпись)

2. _______________________________________ _______________

                                                      (подпись)

3. _______________________________________ _______________

                                                      (подпись)

О себе и членах моей семьи, с которыми веду совместное хозяйство, сообщаю следующее:

Фамилия, имя, отчество (указываются полностью), дата рождения	Степень родства (свойства)	Род занятий (работает, учится, служит, независящие причины)	Вид дохода (нужное подчеркнуть)
	Заявитель		доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы
			доходы от трудовой, предпринимательской деятельности; выплаты социального характера; полученные алименты; доходы от имущества; от личного подсобного хозяйства; иные доходы

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи уплаченные алименты в сумме ____________________ руб. ____ коп., удерживаемые по ____________________________________________________________

__________________________________________________________

                 (основание для удержания алиментов)

__________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производится

                             удержание)

Сообщаю, что мне и членам моей семьи на праве собственности принадлежит следующее имущество:

Фамилия, инициалы	Вид имущества (здание, сооружение, жилое (нежилое) помещение с указанием общей площади, земельный участок, транспорт (марка, год выпуска), сельхозтехника

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________.

2. ______________________________________________________.

3. ______________________________________________________.

4. ______________________________________________________.

5. ______________________________________________________.

6. ______________________________________________________.

Сообщаю, что иных доходов не имею. Дата "_____" ___________________ 20__ г.

__________________ _______________________________________

     (подпись заявителя)                   (ФИО)

Согласен(а) на проведение проверки представленных мною сведений.

Правильность сообщаемых мною сведений подтверждаю; об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а).

Дата "___" _________ 20__ г. __________ ______________________

                                  (подпись           (ФИО)

                                 заявителя)

Я, ________________________________________________ (Ф.И.О.), даю свое согласие Министерству труда и социальной защиты КБР, ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты ______________", МФЦ (при наличии соглашения) на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных (моих детей) с целью определения государственной социальной помощи в виде социального контракта.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ________ 20__ г. ____________ __________________________

                             (подпись        (Ф.И.О. заявителя)

                            заявителя)

Документы принял: "___" _________ 20__ г. N ___________

_________________________________________________

          (подпись специалиста, принявшего документ)

-------------------------------------------------------------------- -------

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. ________________

__________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

1. ______________________________________________________

2. ______________________________________________________

3. ______________________________________________________

4. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Дата "__" _________ 20__ г. ___________________