Приложение N 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по назначению

и выплате государственной социальной помощи

на основании социального контракта

малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим

гражданам в Кабардино-Балкарской Республике,

утвержденный приказом Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 10 сентября 2019 г. N 264-П

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения		Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)			Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время		Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
4.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ___________________________________ руб., удержанные по исполнительному листу N _________ от _______________

в пользу __________________________________________________

                  (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого

                           производится удержание).

Жилищно-бытовые условия семьи: жилая площадь: __________ кв. м; форма собственности: ____________________; число комнат _______.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванная, телефон и т.д. - подчеркнуть)

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (подтверждается на основании врачебного заключения):

Заявитель ________________________________________________

Супруг (супруга) ___________________________________________

Дети _____________________________________________________

Другие родственники _______________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя) ____________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату государственной социальной помощи на основании социального контракта, в течение двух недель со дня их наступления.

______________ _______________________________ ____________

           (дата)               (Ф.И.О.)                 (подпись)

Расчет размера государственной социальной помощи на основании социального контракта:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца - ______

Прожиточный минимум малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина <*>	Совокупный доход малоимущей семьи или доход малоимущего одиноко проживающего гражданина	Превышение дохода над ПМ	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

<*> определяется с учетом величин прожиточного минимума в Кабардино-Балкарской Республике для соответствующих социально-демографических групп населения.

Специалист Центра труда, занятости и социальной защиты ____________________________ района (города) ______________ Ф.И.О.

                                                 (подпись)