Приложение N 2. Форма 1. Согласие на обработку персональных данных ребенка

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации о порядке

проведения государственной (итоговой)

аттестации обучающихся, освоивших

основные и дополнительные

общеобразовательные программы"

Форма 1. Согласие на обработку персональных данных ребенка

Руководителю учреждения __________________________________

(полное название)

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес учреждения ________________________________________

от ______________________________________________

(фамилия, имя и отчество субъекта персональных данных)

______________________________________________

(домашний адрес)

______________________________________________

(паспорт: серия, номер,

______________________________________________

дата выдачи, кем выдан)

______________________________________________

Согласие

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 года "О персональных данных"выражаю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество ребенка)

__________________________________________________________________,

запрашиваемых учреждением с целью:

- принятия учреждением оперативных решений, связанных с учебно-воспитательным процессом;

- организации взаимодействия всех участников образовательного процесса.

Перечень персональных данных ребенка, на обработку которых даю согласие:

1. Фамилия _______________________________________________________________

2. Имя_______________________________________________________________

3. Отчество__________________________________________________________

4. Дата рождения__________________________________________________________

5. Пол______________________________________________________________

6. Место жительства________________________________________________________

7. Контактный телефон _________________________________

Настоящее согласие сохраняет силу до выбытия ребенка из образовательного учреждения.

____________ (_____________)

________ (_____________)

подпись ФИО руководителя учреждения

подпись ФИО субъекта персональных данных

"______" ___________ 20 ____ года