Приложение N 3. Форма 2. Согласие на обработку персональных данных родителей (законных представителей)

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации о порядке

проведения государственной (итоговой)

аттестации обучающихся, освоивших

основные и дополнительные

общеобразовательные программы"

Форма 2. Согласие на обработку персональных данных родителей (законных представителей)

Руководителю учреждения

_______________________________

(полное название)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес учреждения____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя и отчество субъекта

____________________________________

персональных данных)

____________________________________

____________________________________

(домашний адрес)

____________________________________

(паспорт: серия, номер,

_____________________________________

дата выдачи, кем выдан)

_____________________________________

Согласие

В соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 года "О персональных данных"выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими закону, моих персональных данных, запрашиваемых ОУ с целью:

- принятия учреждением оперативных решений, связанных с учебно-воспитательным процессом;

- организации взаимодействия всех участников образовательного процесса.

Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

1. Фамилия___________________________________________________________

2. Имя______________________________________________________________

3. Отчество__________________________________________________________

4. Пол_______________________________________________________________

5. Домашний (контактный) телефон _________________________________

6. Степень родства (с ребёнком)______________________________________

7. Место жительство________________________________________________________

8. Место регистрации_______________________________________________________

9. Мобильный телефон_____________________________________

10. Образование_______________________________________________________

11. Место работы____________________________________________________________

12. Должность_________________________________________________________

13. Рабочий адрес_____________________________________________________________

14. Рабочий телефон___________________________________________________________

15. Дата рождения__________________________________________________________

16. E-Mail_______________________________________________________________

17. Дети______________________________________________________________

18. Факс______________________________________________________________

Настоящее согласие сохраняет силу до выбытия ребенка из образовательного учреждения.

(__________) _________________

(_________) __________

подпись ФИО руководителя учреждения

подпись ФИО субъекта персональных данных

"____"_________ 20____ года

"___"________ 20__ года