Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере образования и науки
государственной услуги по признанию
образования и (или) квалификации,
полученных в иностранном государстве,
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 18.06.2019 N 837

(форма)

              В Федеральную службу

              по надзору в сфере образования и науки

              от ________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (полностью)

              ___________________________________________________________

                 (адрес, телефон, адрес электронной почты при наличии)

              ___________________________________________________________

               (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

   Заявление о выдаче дубликата свидетельства о признании иностранного

              образования и (или) иностранной квалификации

     Прошу  выдать   дубликат   свидетельства  о  признании  иностранного

образования и (или) иностранной квалификации ____________________________

_________________________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства о признании иностранного образования

                   и (или) иностранной квалификации)*

подтверждаемого документом об образовании _______________________________

________________________________________________________________________,

     (полное название документа, серия и номер бланка (при наличии)

выданным ________________________________________________________________

                    (дата выдачи, наименование организации)

на территории ___________________________________________________________

                (наименование иностранного государства, на территории

                  которого получено иностранное образование и (или)

                             иностранная квалификация)

на имя __________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя иностранного

          образования и (или) иностранной квалификации - заполняется

            по переводу документа об иностранном образовании и (или)

                         иностранной квалификации)

обладателем которого является ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии) -

                                  заполняется по переводу документа,

                                  удостоверяющего личность обладателя

                                    иностранного образования и (или)

                                       иностранной квалификации)

     Заявляю  о  согласии  на  обработку  моих  персональных   данных   и

персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным

представителем  или  по  доверенности),  содержащиеся   в   заявлении   и

прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством

Российской Федерации о персональных данных1.

     Способ  получения  результата  государственной услуги или результата

рассмотрения данного заявления (нужное подчеркнуть):

     почтовым  отправлением  (за счет Рособрнадзора в пределах Российской

Федерации с уведомлением о вручении);

     с использованием услуг курьерской почты (за счет заявителя);

     при личном обращении;

     в электронной форме по адресу электронной почты.

     Уведомление  заявителя  о  принятии  Рособрнадзором решения в рамках

предоставления государственной услуги  осуществляется в электронной форме

по адресу электронной почты, указанному в настоящем заявлении.

     Результат  государственной  услуги  прошу  направить  по  адресу  (в

случае,   если   Вы   указали  способ  получения  результата  -  почтовым

отправлением)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес с указанием индекса и фамилии, имени, отчества

                       (при наличии) получателя)

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г. ___________________/__________________________;

                          (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии) заявителя)

------------------------------

* Поле необязательное для заполнения.

------------------------------

¹Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; N 52, ст. 6439; 2010, N 31, ст. 4173, ст. 4196; N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263; N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651; N 30, ст. 4038; N 51, ст. 6683; 2014, N 23, ст. 2927; N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст. 1276; N 27, ст. 3945; N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82).