Приложение. Заявление о предоставлении возмещения расходов на плату за коммунальную услугу по обращению с твердыми коммунальными отходами

Приложение
к Регламенту

                            В ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении возмещения расходов на плату за коммунальную услугу

            по обращению с твердыми коммунальными отходами

     Я __________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество заявителя, представителя заявителя,

                                  дата рождения)

статус (отец, мать, усыновитель, представитель) _________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) заявителя, представителя

заявителя _______________________________________________________________

                            (наименование государства)

серия _____________ N _____________, кем выдан __________________________

_______________________________________________, дата выдачи ____________

зарегистрированный (-ая) по адресу _____________________________________,

контактный телефон ______________________________________________________

     Наличие    у    родителя    (усыновителя),  являющегося  заявителем,

регистрации    по    месту  жительства  (пребывания)  в  другом  субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить)

     /-\

     \-/  да.  Регистрацию  по  месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                        Тюменской области) <1>

     /-\

     \-/ нет

     Смена  фамилии (имени, отчества) родителя (усыновителя), являющегося

заявителем (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

               (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <1>

     /-\

     \-/ нет

     Заполняется  родителем  (усыновителем)  в случае отсутствия трудовой

книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю, что нигде не работал  (-а)  и  не  работаю по трудовому

договору,    не   осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     \-/через организацию, осуществляющую доставку пенсий

     /-\

     \-/на счет в банке

     Почтовый  адрес  (электронный  адрес)  для направления уведомления о

принятом решении <2>: ___________________________________________________

             Сведения о родителе (-ях) (усыновителе (-ях)),

                   не являющемся (-ихся) заявителем

(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве

  о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании

       и ведения совместного хозяйства (сведения о родителе (-ях)

      (усыновителе (-ях)) ребенка, состоящим в браке, указываются

         независимо от раздельного или совместного проживания)

     1. Фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения родителя (усыновителя),

не являющегося заявителем (без сокращений) ______________________________

_________________________________________________________________________

статус (отец, мать, усыновитель)_________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование государства)

серия _____________ N _______________, кем выдан ________________________

__________________________________________________, дата выдачи _________

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон ______________________________________________________

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем, в период за 12

месяцев   до  подачи  настоящего  заявления  имел  регистрацию  по  месту

жительства        (пребывания)      в    другом    субъекте    Российской

Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     \-/  да.  Регистрацию  по  месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                        Тюменской области) <1>

     /-\

     \-/ нет

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю,  что родитель  (усыновитель), не являющийся заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность   в  качестве  индивидуального  предпринимателя,   адвоката,

нотариуса,   занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к   иным

физическим лицам, профессиональная деятельность которых в  соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и   (или)

лицензированию.

     Дополнительные  сведения  о  родителе  (усыновителе),  не являющемся

заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

     /-\

     \-/ запись об отце  ребенка в свидетельстве о рождении произведена в

установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

     /-\

     \-/ уклоняется от уплаты алиментов.

-------------------------------------------------------------------------

 Раздел 2 заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

     2.  Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (усыновителя), не

являющегося заявителем (без сокращений), ________________________________

_________________________________________________________________________

статус (отец, мать, усыновитель)_________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование государства)

серия _____________ N _______________, кем выдан ________________________

_____________________________________________, дата выдачи ______________

зарегистрированный (-ая) по адресу ______________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон ______________________________________________________

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем, в период за 12

месяцев   до  подачи  настоящего  заявления  имел  регистрацию  по  месту

жительства   (пребывания)    в  другом   субъекте   Российской Федерации/

муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     \-/  да.  Регистрацию  по  месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                        Тюменской области) <1>

     /-\

     \-/ нет

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю,  что  родитель (усыновитель), не являющийся заявителем,

нигде  не  работал  и не  работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность   в  качестве  индивидуального  предпринимателя,   адвоката,

нотариуса,   занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к   иным

физическим  лицам,  профессиональная  деятельность которых в соответствии

с федеральными  законами  подлежит  государственной  регистрации  и (или)

лицензированию.

     Дополнительные  сведения  о  родителе  (усыновителе),  не являющемся

заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

     /-\

     \-/  запись   об   отце   ребенка   в   свидетельстве   о   рождении

произведена в установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

     /-\

     \-/ уклоняется от уплаты алиментов.

-------------------------------------------------------------------------

                            Сведения о детях

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <1>	Адрес регистрации по месту жительства <1>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <1>

                        Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

        организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                      подтвержденных документально)

     Заявляю,    что    за   двенадцать  последних  календарных  месяцев,

предшествующих  месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи/

представляемые мной граждане (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не  получали доходы в виде  социальных  выплат  (пенсий,  выплат

безработным,  мер  социальной  поддержки) от имущества, принадлежащего на

праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

     /-\

     \-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <1>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <1>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ________________

     /-\

     \-/ не получал доходы в виде алиментов

     /-\

     \-/ получал доходы в виде алиментов (нужное отметить):

     /-\

     \-/ взыскиваемых  по  исполнительному  листу, выданному на основании

решения суда ____________________________________________________________

                (указать наименование территориального подразделения

              Федеральной службы судебных приставов Российской Федерации)

     /-\

     \-/ взыскиваемых по соглашению, удостоверенному нотариально.

     /-\

     \-/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,

     /-\

     \-/ приобрели:

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/ не производили оплату за обучение в образовательной организации

     /-\

     \-/ произвели оплату за обучение в образовательной организации

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемые мной граждане не

имеем/не   имеют  дополнительного  дохода,  кроме  дохода,  указанного  в

настоящем   заявлении  и  (или)  в  прилагаемых  к  настоящему  заявлению

документах о доходах.

          Сведения об уважительности причин отсутствия доходов

         (заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)

                     либо одного из них доходов)

     Заявляю,        что     за    двенадцать    последних    календарных

месяцев,предшествующих  месяцу  подачи  заявления,  я  и  (или)  родитель

(усыновитель),  не являющийся заявителем, представляемые мной граждане не

имел(-а) (не имели) доходов по следующим уважительным причинам:

Перечень уважительности причин отсутствия доходов	Мать (усыновитель) (нужное отметить)	Отец (усыновитель), (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя) в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим
отбывание родителем (усыновителем) наказания в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, или нахождение в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений
прохождение военной службы по призыву

     Об    ответственности    за  предоставление  недостоверных  сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

дата "___" _________ 20__ г.                    _________________ подпись

-------------------------------------------------------------------------

           (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

_________________________________________________________________________

          (ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление)

_________________________________________________________________________

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

________________________________________________

(ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок __________

     <1>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     <2>  на  почтовый  адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  возмещении  расходов.  В  случае  подачи  заявления  в

электронной  форме  уведомление  о  принятом  решении  направляется через

личный  кабинет федерального или регионального портала или путем отправки

сообщения  на  электронный  адрес  заявителя,  в  случае указания его при

подаче заявления.