Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 09.09.2019 N 168-пк

Приложение 2
к Регламенту

                            Форма заявления

    об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных

             участков на кадастровом плане территории *(1)

N	В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
1	Заявитель (отметить знаком "V")		Для физ.лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр.лиц: полное наименование, ОГРН		Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Номер телефона, почтовый адрес или адрес электронной почты
		Физическое лицо (гражданин)
		Юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
2	Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории
	Кадастровый (ые) номер (а) земельного (ых) участка (ов), из которого (ых) предстоит образовать испрашиваемый земельный участок __________________________________________________________________
	Цель образования земельного участка (отметить знаком "V")
		- в целях раздела земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, и предоставленного на праве постоянного (бессрочного) пользования, аренду или безвозмездного пользования
		- в целях образования земельного участка для его продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона
3	Адрес (местоположение исходного земельного участка):
4	Площадь образуемого земельного участка:
5	Цель использования образуемого земельного участка *(2):
5	Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление (отметить знаком "V"):
		посредством почтового отправления по указанному выше почтовому адресу
		посредством направления на указанный выше адрес электронной почты
6	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")			выдать в виде бумажного документа при личном обращении *(3)
				направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
				направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
Подпись и ФИО заявителя (представителя заявителя), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя					Дата
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

     *(1)  -  заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя

с  отражением  информации,  предусмотренной  формой  заявления  (в случае

подачи  заявления  в  электронном  виде посредством электронной почты или

посредством почтового отправления);

     *(2)  -  заполняется в случае образования земельного участка для его

продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона;

     *(3)  -  в  случае,  если заявление направлено посредством почтового

отправления  или  электронной  почты и заявителем выбран способ получения

"При  личном  обращении",  результат  предоставления муниципальной услуги

предоставляется  в департаменте земельных отношениях и градостроительства

Администрации  города  Тюмени,  в  иных случаях поступления заявления - в

МФЦ.