Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Администрации Приморского края
от 12 сентября 2019 года N 587-па

         СОГЛАСОВАНО                                 УТВЕРЖДАЮ

     Руководитель органа                       Глава (администрации)

  управления по делам ГОЧС                  муниципального образования

-----------------------------             -------------------------------

        (наименование                      (наименование муниципального

 муниципального образования)                       образования)

-----------------------------             -------------------------------

     (фамилия, имя, (при                   (фамилия, имя, (при наличии)

     наличии) отчество)                              отчество)

 "__"_______________________                 "__" _______________________

             г.                                         г.

М.П.                                      М.П.

                                    АКТ

   обследования жилого дома, квартиры, находящейся на первом этаже

     многоквартирного дома, на предмет подтопления и повреждений

                 в результате чрезвычайной ситуации

____________________                              "__" __________ 20__ г.

(населенный пункт)

     Адрес  жилого  дома,   квартиры,   находящейся   на     первом этаже

многоквартирного дома, поврежденных в результате чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Год постройки ___________________________________________________________

Собственник жилого дома (наниматель)_____________________________________

Общая площадь (м2) ______

     В результате осмотра установлено:

     объект подтоплен/не подтоплен в результате подъема воды выше  уровня

пола жилого помещения (ненужное зачеркнуть);

     объект имеет повреждения/не имеет повреждений, требующих  проведения

восстановительно-ремонтных работ (ненужное зачеркнуть);

     характеристика повреждений (разрушений) объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение комиссии: объект имеет повреждения, требующие  проведения

восстановительно-ремонтных работ /объект не имеет повреждений,  требующих

проведения восстановительно-ремонтных работ (ненужное зачеркнуть).

     Настоящий акт составлен в присутствии пострадавшего гражданина (-ки)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, (при наличии) отчество)

дата рождения: "__" _________ _____ г., паспорт (временное удостоверение)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (при наличии - серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

зарегистрирован (-а) по адресу : ________________________________________

_________________________________________________________________________

     В качестве членов семьи, проживавших по указанному  выше  адресу  на

дату объявления чрезвычайной ситуации  в  ______________________________,

                                     (наименование муниципального района)

заявителем указаны следующие граждане:

Состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

6. Настоящий акт составлен в двух экземплярах.

Комиссия в составе:

___________ / __________________________________________________________;

 (подпись) /          (фамилия, имя, (при наличии) отчество) (дата)

___________ / __________________________________________________________;

 (подпись) /          (фамилия, имя, (при наличии) отчество) (дата)

___________ / __________________________________________________________;

 (подпись) /          (фамилия, имя, (при наличии) отчество) (дата)

С заключением комиссии ознакомлен (-на).

____________/___________________________________________________________.

 (подпись) /           (фамилия, имя, (при наличии) отчество) (дата)".