Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации Приморского края
от 12 сентября 2019 года N 587-па

                                                    Главе (администрации)

                                               муниципального образования

                                             ____________________________

                                             (наименование муниципального

                                                       образования)

                                             ____________________________

                                             (фамилия, имя, (при наличии)

                                                        отчество)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о включении пострадавших граждан в список

           нуждающихся в оказании разовой материальной помощи

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                             (фамилия, имя, (при наличии) отчество)

паспорт серия ____ N ________ выдан _________________ "__" __________ г.,

код подразделения ___-___, зарегистрирован(а) и проживаю по адресу:

________________________________________________________________________,

в список нуждающихся  в оказании  разовой  материальной помощи  в   целях

частичного покрытия расходов

/-\ | | \-/	в размере 10,0 тыс. рублей - в связи с проведением восстановительно-ремонтных работ, возникших в результате чрезвычайной ситуации муниципального характера, в жилом доме, квартире, находящейся на первом этаже многоквартирного дома, расположенного (-ной) по адресу: ________________________________ ____________________________________________________________;<*>
/-\ | | \-/	в размере 50,0 тыс. рублей - в связи с частичной утратой имущества первой необходимости;<*>
/-\ | | \-/	в размере 100,0 тыс. рублей - в связи с полной утратой имущества первой необходимости.<*>

____________ / _________________________________________________________.

  (подпись) /           (фамилия, имя, (при наличии) отчество) (дата)

     <*>  Напротив  каждой  выплаты,  на  которую  требуется   экстренное

привлечение средств из финансового резерва, проставляется знак "V"".