Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Приморского края
от 12 сентября 2019 года N 587-па

                                                    Глава (администрации)

                                               муниципального образования

                                             ____________________________

                                             (наименование муниципального

                                                       образования)

                                             ____________________________

                                             (фамилия, имя, (при наличии)

                                                        отчество)

                                             "__"

                                             _________________________ г.

                                                        М.П.

                                   СПИСОК

    пострадавших граждан, нуждающихся в оказании разовой материальной

     помощи в связи с проведением восстановительно-ремонтных работ в

                      поврежденном жилом помещении

_________________________________________________________________________

                  (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество граждани- на	Дата рожде- ния	Адрес регистра- ции по месту жительст- ва	Адрес расположе- ния поврежден- ного жилого дома или квартиры, находящей- ся на первом этаже многоквар- тирного дома	Документ, удостоверяющий личность			Необхо- димая финансо- вая помощь (тыс. руб.)
					вид доку- мента	серия и номер	кем и когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9
ИТОГО

Начальник управления (отдела)

по делам ГОЧС

администрации __________________

               (муниципальное

                образование)

Приморского края                        _________ / _____________________

                                        (подпись) /   (фамилия, инициалы)

Начальник отдела МВД России

по _________________________

 (муниципальное образование)

Приморского края                        _________ / _____________________

                                        (подпись) /   (фамилия, инициалы)