Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Администрации Приморского края
от 12 сентября 2019 года N 587-па

         СОГЛАСОВАНО                                 УТВЕРЖДАЮ

     Руководитель органа                       Глава (администрации)

  управления по делам ГОЧС                  муниципального образования

-----------------------------             -------------------------------

        (наименование                      (наименование муниципального

 муниципального образования)                       образования)

-----------------------------             -------------------------------

     (фамилия, имя, (при                   (фамилия, имя, (при наличии)

     наличии) отчество)                              отчество)

 "__"_______________________                 "__" _______________________

             г.                                         г.

М.П.                                      М.П.

                                    АКТ

   обследования утраченного имущества в результате чрезвычайной ситуации

____________________                              "__" __________ 20__ г.

(населенный пункт)

     Адрес  объекта, в  котором   проводится   обследование   утраченного

имущества первой необходимости: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате осмотра установлено, что утрачено  следующее  имущество

первой необходимости:

N п/п	Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
1.	Холодильник
2.	Газовая плита (электроплита)
3.	Шкаф для посуды
4.	Стол
5.	Стул (табуретка)
6.	Кровать (диван, кресло-кровать)
7.	Телевизор
8.	Насос для подачи воды (в случае отсутствия центрального водоснабжения)
9.	Водонагреватель (в случае отсутствия центрального водоснабжения)
10.	Котел отопительный (переносная печь) (в случае отсутствия центрального отопления)
11.	Стиральная машина
12.	Шкаф для одежды

     Заключение комиссии:

     жилой дом, квартира, находящаяся на  первом  этаже  многоквартирного

дома, подтоплены в результате подъема воды на  _______  сантиметров  выше

напольного покрытия (указать сантиметры);

     имущество   первой   необходимости   утрачено    частично/полностью;

имущество первой необходимости  в  результате  чрезвычайной   ситуации не

пострадало (ненужное зачеркнуть).

     Согласно заключению комиссии:

     размер разовой материальной помощи составляет ________ руб.

     Настоящий акт составлен в присутствии пострадавшего гражданина (-ки)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, (при наличии) отчество)

дата рождения: "__" _________ _____ г., паспорт (временное удостоверение)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (при наличии - серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

зарегистрирован (-а) по адресу : ________________________________________

_________________________________________________________________________

     В качестве членов семьи, проживавших по указанному  выше  адресу  на

дату объявления чрезвычайной ситуации  в  ______________________________,

                                     (наименование муниципального района)

заявителем указаны следующие граждане:

Состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

6. Настоящий акт составлен в двух экземплярах.

Комиссия в составе:

___________ / __________________________________________________________;

 (подпись) /          (фамилия, имя, (при наличии) отчество) (дата)

___________ / __________________________________________________________;

 (подпись) /          (фамилия, имя, (при наличии) отчество) (дата)

___________ / __________________________________________________________;

 (подпись) /          (фамилия, имя, (при наличии) отчество) (дата)

С заключением комиссии ознакомлен (-на).

____________/___________________________________________________________.

 (подпись) /           (фамилия, имя, (при наличии) отчество) (дата)".