Приложение N 5. Заявление о принятии ребенка в первый класс МОО

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                           (полное или сокращенное

                                                наименование МОО)

                                       __________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя М ОО)

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                               родителей (законных

                                                  представителей)

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) __________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

дата рождения ___________________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

национальность __________________________________________________________

                          (указывается по желанию родителей)

_________________________________________________________________________

                            (место рождения)

_________________________________________________________________________

    адрес регистрации ребенка по месту жительства (месту пребывания)

в первый класс МОО ______________________________________________________

_____________________________ МО ________________________________________

     Мы, родители (законные представители), даем  согласие на  заключение

договора об образовании с МОО ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мать: ______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

       (место работы, должность, номер служебного телефона)

     Отец: ______________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (место работы, должность, номер служебного телефона)

_________________________________________________________________________

     Домашний адрес: ____________________________________________________

     Домашний и сотовый телефон: ________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Иной законный представитель: _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (место работы, должность, номер служебного телефона)

_________________________________________________________________________

     Домашний адрес: ____________________________________________________

     Домашний и сотовый телефон: ________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Укажите  учебно-методический  комплекс  обучения  из  реализуемых  в

данном МОО:

     /-\                                /-\

     \-/ "Гармония" Школа               \-/ 21 века

     /-\                                /-\

     \-/ Система Д.Б.                   \-/ Давыдова Школа России

         Эльконина - В.В.

     /-\                                /-\

     \-/ Школа - 2000                   \-/ Перспективная начальная школа

     /-\                                /-\

     \-/ Перспектива                    \-/ Классическая начальная школа

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении  и  прилагаемых документах. Срок действия согласия -

до  достижения  целей обработки персональных данных или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

     Дата подачи заявления                  Подписи: ____________________

                                                            (мать)

"___" _____________ 20 ___ года                      ____________________

                                                            (отец)

                                           ______________________________

                                            (иной законный представитель)

-------------------------------------------------------------------------

     (Заполняется работником МФЦ)

     Дата принятия "__" ___________ 20 __ г.       Регистрационный N ____

     Специалист ГУ ЯНАО "МФЦ" ________________