Приложение N 6. Заявление о принятии ребенка в группу, класс МОО

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в муниципальную
образовательную организацию"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                           (полное или сокращенное

                                                наименование МОО)

                                       __________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя МОО)

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                               родителей (законных

                                                  представителей)

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) __________________________

                                             (фамилия, имя, отчество (при

                                                   наличии) ребенка)

дата рождения __________ в ____ группу, класс (профиль обучения) с ______

_________________________________________________________________________

_____________________________________ МО ________________________________

                 (наименование принимающей организации)

Ранее мой (моя) сын (дочь) обучался (обучалась) в _______________________

_________________________________________________________________________

   (где обучался ребенок, наименование образовательной организации,

 возрастная группа-класс, профиль обучения, название населенного пункта)

     Мы, родители (законные представители), даем  согласие  на заключение

договора об образовании с МОО ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (наименование МОО)

     Мать: ______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество(при наличии))

_________________________________________________________________________

        (место работы, должность, номер служебного телефона)

     Отец _______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество(при наличии))

_________________________________________________________________________

        (место работы, должность, номер служебного телефона)

Домашний адрес __________________________________ Телефоны: ____________.

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Иной законный представитель: ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           (место работы, должность, номер служебного телефона)

Домашний адрес __________________________________ Телефоны: ____________.

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе    передачу),    обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребенка, указанных в

настоящем  заявлении  и  прилагаемых документах. Срок действия согласия -

до  достижения  целей обработки персональных данных или до момента утраты

необходимости  в  их  достижении. Мне известно, что данное согласие может

быть отозвано мною в письменной форме.

-------------------------------------------------------------------------

     Дата подачи заявления              Подписи: ________________________

                                                         (мать)

"____" _____________ 20 ___ года                 ________________________

                                                         (отец)

                                           ______________________________

                                            (иной законный представитель)