Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
Приморского края
от 12 сентября 2019 года N 585-па

Форма

                                   Председателю Комиссии по отбору

                                   банков - эмитентов на право заключения

                                   соглашения о выпуске и выдаче карты

                                   "Приморец"

                                   ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее при наличии)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            об участии в отборе банков-эмитентов на право

         заключения соглашения о выпуске и выдаче карт "Приморец"

1. Информация  о заявителе (в соответствии с учредительными документами):

1.1. Полное фирменное наименование кредитной организации ________________

_________________________________________________________________________

1.2. Сокращенное фирменное наименование кредитной организации ___________

_________________________________________________________________________

1.3. Дата регистрации кредитной организации в качестве  юридического лица

_________________________________________________________________________

ОГРН _____________________ ИНН ____________________ КПП _________________

1.4. Сведения  о лице, действующем без доверенности от имени юридического

лица, ___________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

1.5. Данные лицензии на осуществление банковских операций _______________

                                                           (номер и дата

                                                         выдачи лицензии)

2. Информация о лице, уполномоченном    действовать от имени    кредитной

организации:

2.1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _____________________

2.2. Должность __________________________________________________________

2.3. Номер телефона _____________________________________________________

2.4. Адрес электронной почты ____________________________________________

2.5. Реквизиты документа, на   основании   которого   уполномоченное лицо

действует от имени кредитной организации ________________________________

3. Настоящим заявлением   кредитная    организация выражает своё согласие

на осуществление выпуска и выдачи, обслуживание карты "Приморец" за  счет

собственных  средств  в  соответствии  с   постановлением   Администрации

Приморского края от 18 июля 2019 года N  460-па  "О  карте   "Приморец" и

условиями соглашения, устанавливающего права  и  обязанности  сторон  при

осуществлении деятельности по выпуску и выдаче карты "Приморец", и просит

допустить её к участию в  отборе  банков-эмитентов  на  право  заключения

указанного соглашения.

4. К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются документы в соответствии с пунктом 3 Порядка отбора

 банков-эмитентов на право заключения соглашения о выпуске и выдаче карт

 "Приморец", утвержденного постановлением Администрации Приморского края

            от 18 июля 2019 года N 460-па "О карте "Приморец")

Заявитель   подтверждает    достоверность и полноту сведений,  отраженных

в заявлении и прилагаемых к нему документах.

Лицо, действующее

от имени кредитной организации, _____________ ___________________________

                                  (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                 последнее (при наличии)

М.П."