Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к приказу
министерства труда и
социальной защиты Тульской области
от "10" сентября 2019 N 492-осн

Директору

государственного учреждения Тульской

области "Управление социальной защиты

населения Тульской области"

от гражданина(ки)

________________________________

________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу

________________________________

________________________________

________________________________

(номер телефона)

Заполняется при подаче заявления представителем

представитель

________________________________

________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

________________________________

________________________________

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан) "

проживающий по адресу

________________________________

________________________________

________________________________

(адрес регистрации)

________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

________________________________

________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

проживающий по адресу: ________________________________________________________,

(указывается адрес субъекта персональных данных) Даю согласие Управлению социальной защиты населения Тульской области, расположенному по адресу: город Тула, ул. Плеханова, д. 48-6, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, возраст, место жительства, семейное положение, контактная информация (номер телефона), в целях предоставления мне мер(ы) социальной поддержки, предусмотренной(ых) постановлением правительства Тульской области от 21.02.2017 N 65 "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата, семей, имеющих детей-инвалидов с нарушением функций опорно-двигательного аппарата", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

(подпись) (фамилия и инициалы)

"__" _____ 20__ г.

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.