Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
частной охранной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 28 июня 2019 г. N 229

Форма

                                _________________________________________

                                (должность, фамилия и инициалы начальника

                                _________________________________________

                                          лицензирующего органа)

                                от ______________________________________

                                   (должность, фамилия, имя и отчество

                                         (последнее - при наличии)

                                _________________________________________

                                        руководителя лицензиата)

                                _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

     Прошу выдать дубликат лицензии и (или) копию лицензии (нужное

подчеркнуть).

     Лицензия N_________,  выдана "___"___________ 20__ г., срок действия

до "___"____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     Кому:_______________________________________________________________

          (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

     лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства; полное и

_________________________________________________________________________

   сокращенное наименование лицензиата (последнее - при наличии), адрес

_________________________________________________________________________

 места нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс

                             (при наличии)

     ОГРН лицензиата: ___________________________________________________

              (кем и когда выдано, сведения о государственной регистрации

_________________________________________________________________________

     юридического лица, содержащиеся в Едином государственном реестре

                        юридических лиц, ОКПО)

     Реквизиты документа, подтверждающего  факт  уплаты   государственной

пошлины за предоставление лицензии и  ее  размер,  либо  иные   сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной   государственной   пошлины   и   ее

размер: _________________________________________________________________

                 (указывается по желанию соискателя лицензии)

     Достоверность  сведений,  представленных  в  лицензирующий    орган,

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным 

законом  от   27  июля   2006  г.  N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"1

согласен(на):

_________________________________________________________________________

                   (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить

на следующий адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

               (адрес электронной почты (при наличии)

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

     (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.4 пункта 

10 Административного регламента:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на ___ листах.

____________________    _________________________________________________

      (подпись)         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___"____________ 20__ г.

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2018, N 1, ст. 82.

------------------------------