Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
частной охранной деятельности,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 28 июня 2019 г. N 229

                                                                    Форма

                         ________________________________________________

                            (должность, фамилия и инициалы начальника

                         ________________________________________________

                                      лицензирующего органа)

                         от _____________________________________________

                         (должность, фамилия, имя и отчество (последнее -

                         ________________________________________________

                          при наличии) руководителя соискателя лицензии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

     Прошу выдать   лицензию   на    осуществление    частной    охранной

деятельности.

     Кому: ______________________________________________________________

          (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя

_________________________________________________________________________

соискателя лицензии и его адрес регистрации по месту жительства; полное и

_________________________________________________________________________

 сокращенное наименование соискателя лицензии (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

адрес места нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и

                         факс (при наличии)

     ОГРН соискателя лицензии: __________________________________________

                          (кем и когда выдано, сведения о государственной

_________________________________________________________________________

   регистрации юридического лица, содержащиеся в Едином государственном

                   реестре юридических лиц, ОКПО)

     ИНН соискателя лицензии: ___________________________________________

                              (кем и когда выдано, сведения о документах,

_________________________________________________________________________

подтверждающих постановку на учет в налоговом органе, и адрес налогового

                                 органа)

     Сведения   об   организационно-правовой  форме  соискателя лицензии,

отраженные в учредительном документе: ___________________________________

     Серия, номер  документа   о  высшем   профессиональном   образовании

руководителя соискателя лицензии: _______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (кем и когда выдан, дата выдачи)

     Серия и номер  удостоверения   частного    охранника    руководителя

соискателя лицензии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (кем и когда выдано, дата выдачи)

     В правой   графе    подписью   руководителя   соискателя    лицензии

подтверждается выбор заявленного(ых) вида(ов) охранных услуг:

1	Защита жизни и здоровья граждан
2	Охрана объектов и (или) имущества (в том числе при его транспортировке), находящихся в собственности, во владении, в пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении или доверительном управлении, а также по обеспечению внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов и (или) имущества, предусмотренных пунктом 7 части третьей статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
3	Охрана объектов и (или) имущества на объектах с осуществлением работ по проектированию, монтажу и эксплуатационному обслуживанию технических средств охраны и (или) с принятием соответствующих мер реагирования на их сигнальную информацию
4	Консультирование и подготовка рекомендаций клиентам по вопросам правомерной защиты от противоправных посягательств
5	Обеспечение порядка в местах проведения массовых мероприятий
6	Обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, за исключением объектов, предусмотренных пунктом 7 части третьей статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"
7	Охрана объектов и (или) имущества, а также обеспечение внутриобъектового и пропускного режимов на объектах, в отношении которых установлены обязательные для выполнения требования к антитеррористической защищенности, за исключением объектов, предусмотренных частью третьей статьи 11 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

     Сведения о намерении использовать технические   и   иные   средства,

оружие, специальные средства и потребности в них: _______________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об уставном капитале: _____________________________________

                                          (указать сумму (размер)

     Сведения об учредителях соискателя лицензии: _______________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии), паспортные данные)

     Предполагаемая    территория   осуществления    частной     охранной

деятельности: ___________________________________________________________

     Реквизиты документа, подтверждающего  факт  уплаты   государственной

пошлины за предоставление лицензии  и  ее  размер,  либо  иные  сведения,

подтверждающие  факт   уплаты  указанной  государственной  пошлины  и  ее

размер: _________________________________________________________________

                (указывается по желанию соискателя лицензии)

     Предупрежден(на), что недостоверная   или   искаженная   информация,

указанная в настоящем заявлении и (или)   в  представленных   документах,

может повлечь отказ в предоставлении лицензии: __________________________

_________________________________________________________________________

                   (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Достоверность сведений,  представленных   в   лицензирующий   орган,

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом  от 27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ     "О   персональных   данных"1

согласен (на)

_________________________________________________________________________

                  (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на следующий адрес электронной почты: ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 (адрес электронной почты (при наличии)

     Способ    получения   результата   предоставления    государственной

услуги: _________________________________________________________________

          (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.1 пункта 

10 Административного   регламента   (в   соответствии   с   заявленным(и)

видом(ами) охранных услуг):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на ___ листах.

_________________   _____________________________________________________

    (подпись)         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___"___________ 20__ г.

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2018, N 1, ст. 82.

------------------------------