Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию частной детективной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 28.06.2019 N 227

                                                                    Форма

                   ______________________________________________________

                          (должность, фамилия и инициалы начальника

                   ______________________________________________________

                                     лицензирующего органа)

                   ______________________________________________________

                   от ___________________________________________________

                      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                   ______________________________________________________

                        лицензии, число, месяц, год рождения, место

                   ______________________________________________________

                       рождения, адрес регистрации по месту жительства)

                                Заявление

                         о переоформлении лицензии

     Прошу переоформить лицензию ________________________________________

                                              (номер лицензии

_________________________________________________________________________

                 дата выдачи и срок действия лицензии)

в связи с изменением следующих сведений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документа,  подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины за переоформление лицензии, либо  иные  сведения,  подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

_________________________________________________________________________

                 (указывается по желанию соискателя лицензии)

     Предупрежден(на),  что  недостоверная  или  искаженная   информация,

указанная в настоящем заявлении  и  (или)  в  представленных  документах,

может повлечь отказ в переоформлении лицензии.

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Достоверность сведений в представленных  документах  гарантирую,  на

обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"1 согласен(на).

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на адрес электронной почты: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес электронной почты (при наличии)

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

        (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.3 пункта

10 Административного  регламента,  а  также  иные  документы,  являющиеся

основанием для переоформления лицензии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на ___ листах.

__________________      _________________________________________________

     (подпись)          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" ___________ 20__ Г.

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2018, N 1, ст. 82.

------------------------------