Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию частной детективной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 28.06.2019 N 227

                                                                    Форма

                   ______________________________________________________

                          (должность, фамилия и инициалы начальника

                   ______________________________________________________

                                     лицензирующего органа)

                   ______________________________________________________

                   от ___________________________________________________

                      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                   ______________________________________________________

                         лицензии, число, месяц, год рождения, место

                   ______________________________________________________

                       рождения, адрес регистрации по месту жительства)

                                Заявление

                     о продлении срока действия лицензии

     Прошу продлить  срок  действия  лицензии  на  осуществление  частной

детективной деятельности.

     Кому: ______________________________________________________________

           (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата,

_________________________________________________________________________

                    адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

             адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии)

     ИНН: _______________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика и данные

_________________________________________________________________________

        документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

     Государственный регистрационный номер:

_________________________________________________________________________

            (основной государственный регистрационный номер записи

_________________________________________________________________________

                о регистрации индивидуального предпринимателя)

     Дата   и   место   прохождения    обязательной    дактилоскопической

регистрации: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предполагаемая   территория   осуществления   частной    детективной

деятельности: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты документа,  подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины  за  продление  срока  действия  лицензии,  либо  иные  сведения,

подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

_________________________________________________________________________

                 (указывается по желанию соискателя лицензии)

     Сведения о  потребности  в  технических  средствах  и   намерении их

использовать: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден(на),  что  недостоверная  или  искаженная   информация,

указанная в настоящем заявлении  и  (или)  в  представленных  документах,

может повлечь отказ в продлении лицензии.

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Достоверность  сведений,  представленных   в     лицензирующий орган

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом   от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ   "О   персональных    данных"1

согласен(на).

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на следующий адрес электронной почты: ___________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес электронной почты (при наличии)

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

        (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.2 пункта

10 Административного регламента:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: на ___ листах.

__________________      _________________________________________________

     (подпись)          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" ___________ 20__ Г.

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2018, N 1, ст. 82.

------------------------------