Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию частной детективной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 28.06.2019 N 227

                                                                    Форма

                   ______________________________________________________

                          (должность, фамилия и инициалы начальника

                   ______________________________________________________

                                     лицензирующего органа)

                   ______________________________________________________

                   от ___________________________________________________

                      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                   ______________________________________________________

                   соискателя лицензии, число, месяц, год рождения, место

                   ______________________________________________________

                       рождения, адрес регистрации по месту жительства)

                                Заявление

                        о предоставлении лицензии

     Прошу  выдать  лицензию   на   осуществление   частной   детективной

деятельности.

     Кому: ______________________________________________________________

            (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) соискателя

_________________________________________________________________________

          лицензии, адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

          адрес электронной почты, телефон, факс (при наличии)

     ИНН ________________________________________________________________

         (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

_________________________________________________________________________

       постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

     Государственный регистрационный номер:

_________________________________________________________________________

     (основной государственный регистрационный номер записи о регистрации

_________________________________________________________________________

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

Серия, номер документа о среднем  профессиональном  юридическом  или

высшем юридическом образовании или прохождении профессионального обучения

для работы в качестве частного детектива  либо  документ,  подтверждающий

стаж работы в оперативных или следственных подразделениях не  менее  трех

лет: ____________________________________________________________________

     Дата   и   место   прохождения    обязательной    дактилоскопической

регистрации: ____________________________________________________________

     Предполагаемая   территория   осуществления   частной    детективной

деятельности: ___________________________________________________________

     Реквизиты документа,  подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо  иные  сведения,  подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер: ______________

_________________________________________________________________________

                 (указывается по желанию соискателя лицензии)

     Сведения о  потребности  в  технических  средствах  и   намерении их

использовать: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предупрежден(на),  что  недостоверная  или  искаженная   информация,

указанная в настоящем заявлении  и  (или)  в  представленных  документах,

может повлечь отказ в предоставлении лицензии.

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Достоверность  сведений,  представленных  в   лицензирующий   орган,

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом   от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ  "О   персональных    данных"1

согласен(на).

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на следующий адрес электронной почты: ___________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес электронной почты (при наличии)

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

       (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.1 пункта

10 Административного регламента:

_________________________________________________________________________

Приложение: на __ листах.

__________________      _________________________________________________

     (подпись)          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" ___________ 20__ Г.

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2018, N 1, ст. 82.

------------------------------