Приложение N 6. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию частной детективной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 28.06.2019 N 227

                                                                    Форма

                   ______________________________________________________

                          (должность, фамилия и инициалы начальника

                   ______________________________________________________

                                     лицензирующего органа)

                   ______________________________________________________

                   от ___________________________________________________

                      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                   ______________________________________________________

                        лицензии, число, месяц, год рождения, место

                   ______________________________________________________

                       рождения, адрес регистрации по месту жительства)

                                Заявление

                о прекращении лицензируемого вида деятельности

     Прошу прекратить  действие  лицензии  N  __________,   выданной "__"

________ 20__ г. сроком действия до "__" __________ 20__ г.,  в   связи с

прекращением лицензируемого вида деятельности.

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные документа,

_________________________________________________________________________

  подтверждающего гражданство, номер телефона и адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

                        (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

     ИНН: _______________________________________________________________

          (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

_________________________________________________________________________

            постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

     Государственный регистрационный номер:

_________________________________________________________________________

   (основной государственный регистрационный номер записи о регистрации

_________________________________________________________________________

                    индивидуального предпринимателя)

     Достоверность сведений в представленных  документах  гарантирую,  на

обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от  27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"1 согласен(на).

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

                    (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

        (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.5 пункта

10 Административного регламента (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на ___ листах.

__________________      _________________________________________________

     (подпись)          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" ___________ 20__ Г.

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2018, N 1, ст. 82.

------------------------------