Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию частной детективной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 28.06.2019 N 227

                                                                    Форма

                   ______________________________________________________

                          (должность, фамилия и инициалы начальника

                   ______________________________________________________

                                     лицензирующего органа)

                   ______________________________________________________

                   от ___________________________________________________

                      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                   ______________________________________________________

                        лицензии, число, месяц, год рождения, место

                   ______________________________________________________

                       рождения, адрес регистрации по месту жительства)

                                Заявление

                  о выдаче дубликата и (или) копии лицензии

     Прошу выдать  дубликат  лицензии  и  (или)  копию  лицензии  (нужное

подчеркнуть).

     Лицензия N _________, выдана "__" ___________ 20__ г., срок действия

до "__" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лицензиата, данные

_________________________________________________________________________

     документа, подтверждающего гражданство, номер телефона и адрес

_________________________________________________________________________

        электронной почты (при наличии), идентификационный номер

_________________________________________________________________________

 налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет в

_________________________________________________________________________

                            налоговом органе)

_________________________________________________________________________

     Государственный регистрационный номер: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (основной государственный регистрационный номер записи о регистрации

_________________________________________________________________________

                    индивидуального предпринимателя)

     Реквизиты документа,  подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины за выдачу дубликата лицензии, либо иные сведения,  подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины и ее размер:

_________________________________________________________________________

                 (указывается по желанию соискателя лицензии)

     Достоверность сведений в предоставленных  на  оформление  документах

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом   от   27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"1

согласен(на).

_________________________________________________________________________

                      (дата, подпись, инициалы, фамилия)

     Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме  направить

на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

                    (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

        (на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

     К заявлению прилагаются документы, указанные в подпункте 10.4 пункта

10 Административного регламента:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на ___ листах.

__________________      _________________________________________________

     (подпись)          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" ___________ 20__ Г.

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2018, N 1, ст. 82.

------------------------------