Приложение N 2. Анкета на проведение в отношении меня мероприятий по проверке достоверности предоставленных и иных сведений, необходимых для предоставления государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по
лицензированию частной детективной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы войск национальной
гвардии Российской Федерации
от 28.06.2019 N 227

Форма

АНКЕТА (заполняется собственноручно) 1. Фамилия __________________________________ 2. Имя ______________________________________ 3. Отчество (при наличии) ___________________

Место для фотографии (4 x 6 см)

4.	Если изменяли фамилию, имя или отчество (последнее - при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине
5.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
6.	Документ, подтверждающий гражданство, - паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
7.	Гражданство
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
9.	Состоите ли на учете в органах здравоохранения по поводу психического заболевания, алкоголизма или наркомании
10.	Предъявлено ли обвинение в совершении преступления
11.	Увольнялись ли с государственной службы, из судебных, прокурорских и иных правоохранительных органов по компрометирующим основаниям
12.	Служили ли в правоохранительных органах, осуществлявших контроль за частной детективной и охранной деятельностью, если да, то сколько времени прошло со дня увольнения

На проведение в отношении меня мероприятий по проверке достоверности предоставленных и иных сведений, необходимых для предоставления государственной услуги, согласен(на).

__________________      _________________________________________________

     (подпись)          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"__" ___________ 20__ Г.