Приложение N 1. Заявление на получение государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
органами местного самоуправления муниципальных
районов и городских округов государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное проживание
попечителей и их несовершеннолетних подопечных
в соответствии со статьей 36 Гражданского кодекса
Российской Федерации"

                             В _____________________________________

                                 (указывается наименование органа

                                      опеки и попечительства)

                             От ____________________________________

                                  (указывается Ф.И.О. заявителя)

                             Почтовый адрес заявителя ______________

                             _______________________________________

                             Контактный телефон ____________________

Заявление

Прошу  выдать  разрешение на раздельное проживание с моим подопечным

____________________________________________________________________

       (указывается фамилия, имя и отчество (при наличии)

                 несовершеннолетнего гражданина)

_______________________________________________________________ г.р.

       (указывается дата рождения несовершеннолетнего)

Необходимость раздельного проживания обусловлена ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (обосновывается необходимость раздельного проживания с подопечным)

В случае раздельного проживания мой подопечный будет проживать _____

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указывается адрес жилого помещения, в котором будет проживать

       подопечный, и основание его вселения в данное жилое

    помещение (договор социального найма, договор найма жилого

       помещения в общежитии, право собственности и т.д.))

Полагаю,  что  раздельное  проживание не отразится неблагоприятно на

воспитании и защите прав и интересов моего подопечного.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

Даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся   в   настоящем  заявлении  и  в  предоставленных  мною

документах.

________________                                    ________________

     дата                                                подпись