Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Мончегорска
от 12 сентября 2019 г. N 1172

Приложение N 1
к Порядку

Заявка
на участие в конкурсе

                              В Комиссию

                              от ___________________________________

                              Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

                               (должность, наименование юридического

                                             лица, Ф.И.О)

                              ______________________________________

Прошу предоставить _________________________________________________

____________________________________________________________________

     полное наименование заявителя (индивидуального предпринимателя

                        или юридического лица)

финансовую поддержку на возмещение части затрат ____________________

____________________________________________________________________

         направление, для реализации которого предоставляется

          финансовая поддержка, в соответствии с разделом 2

                         настоящего Порядка

в размере __________________________________________________________

____________________________________________________________________

        размер запрашиваемых средств финансовой поддержки

                    в рублях цифрами и прописью

Информация о заявителе:

Полное наименование субъекта МСП
Юридический адрес субъекта МСП
Почтовый адрес субъекта МСП
Телефон, факс, e-mail субъекта МСП
Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности субъектом МСП
Основной и дополнительный(ые) вид(ы) предпринимательской деятельности субъекта МСП*(1)
Система налогообложения, применяемая субъектом МСП
ИНН субъекта МСП
ОГРН / ОГРНИП субъекта МСП
Банковские реквизиты субъекта МСП

_______________

*(1) В соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2.), утвержденным приказом Росстандарта от 31.01.2014 N 14-ст.

Показатели деятельности:

Показатель	Год N-1 Отчет	Год N (текущий) Оценка
Используемая система налогообложения
Выручка (оборот) от продажи товаров, работ, услуг (без учета НДС и иных обязательных платежей), тыс. рублей
Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей), чел.
Количество трудоустроенных (работников) льготных категорий граждан, указанных в пунктах 2.3.6 и 2.4.3.2 а) Порядка
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС) тыс. рублей
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. рублей (для направления п. 2.3 настоящего Порядка)
Среднемесячная заработная плата на одного работника (без внешних совместителей), рублей

Настоящим подтверждаю, что заявитель:

- не имеет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам и иной просроченной задолженности перед бюджетами бюджетной системы Российской Федерации на первое число месяца подачи заявки на получение финансовой поддержки;

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства, деятельность заявителя не приостановлена в установленном законодательством порядке, на имущество заявителя не наложен арест;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров (алкогольной продукции, табачных изделий, нефтепродуктов и т.д.), а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Минфином России перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и/или не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%.

- не получал финансовую поддержку из бюджетов других уровней бюджетной системы Российской Федерации в виде субсидии (гранта) на возмещение части затрат, указанных в документах, прилагаемых к настоящей заявке.

- не получал финансовую поддержку из бюджета города Мончегорска и бюджетов других уровней бюджетной системы Российской Федерации в виде субсидии (гранта) на возмещение части затрат, указанных в документах, прилагаемых к настоящей заявке, за периоды, указанные в настоящей заявке.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью включения

_________________________________________________________________________ _________________

    полное наименование заявителя (индивидуального предпринимателя юридического лица)

в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей финансовой поддержки, а также на передачу персональных данных третьему лицу.

Данное согласие действует с даты подачи заявки, необходимой для участия в Конкурсе, и в течение трех лет, следующих за годом получения финансовой поддержки.

Приложение (документы к заявке на предоставление финансовой поддержки, требуемые в соответствии с настоящим Порядком):

1. _________________________________________________________________________ ________

2. _________________________________________________________________________ ________

...

Достоверность предоставленной информации гарантирую.

_______________________________________/_______________/____________ ____________

  должность, наименование субъекта МСП            подпись        расшифровка подписи

М.П. (при наличии)                                                                  Дата _____________________